兽药经营许可申请表.docx

兽药经营许可申请表申请单位法定代表人统一社会 信用代码法定代表人 身份证号联系人联系人 身份证号联系人 系电话申请事项新设立 有效期届满续展 口变更经营范围 变更经营地点法定代表人 住址注册地址经营地址仓库地址经营方式口零售批发经营 范围兽用中药、化学药品（不含兽用生物制品） 兽用生物制品（国家强制免疫用生物制品：产 品类别、委托的兽用生物制品生产企业名称） 兽用生物制品（非国家强制免疫用生物制品： 产品类别、委托的兽用生物制品生产企业名称） 兽用特殊药品（兽用麻醉药品、兽用精神药品、 兽用易制毒化学药品、兽用毒性药品、兽用放射 性药品等）兽用原料药职工总数企业负责人学历/技 术职称专业质量负责人学历/技 术职称专业质量管理人 员学历/技 术职称专业质量管理人 员学历/技 术职称专业企 业 基 本情 况（可附页）（需介绍企业成立、经营产品品种、经营模式、经营情况、产值、制 度建立落实等信息）经营场所使 用面积（rrf）仓库使用面积（m2）冷库容积（m3 ）是否经营下列兽药产品：1、含氯消毒剂、 外用杀虫剂；2、兽用中药材和中药饮片； 3、易燃、易爆、腐蚀性等兽药或经营兽 用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、 毒性药品（药材）、放射性药品等特殊兽 药。是否如果“是”，需写明专库（柜） 等设置情况：设施、设 备配置 情况（如 已配置， 可在方 框内打 “ J ”， 或说明 情况）1、货架、柜台2、避光、通风、照明（如：窗帘、排风扇等）3、控制温度、湿度（如：空调、除湿器、温 湿度计等）4、防尘、防潮、防霉、防污染（如：垫板、 货架、吸尘器、除湿器、除味器等）5、防虫、防鼠、防鸟（如：驱鸟器、老鼠夹、 驱（灭）虫灯等）6、追溯管理的相关设备（如：电脑、PDA、扫 码枪等）7、卫生清洁经营生 物制品 其他设 备1、冷库（柜）是否配置温度监测、调控、记 录、报警的装置；是 否2、冷库（柜）内是否配置符合安用电要求的 照明设施；是 否3、是否有冷链贮存、运输条件或委托配送协 议；是 否申请人 签字申请时间年月日备注：1 .企业名称、统一社会信用代码、法定代表人：需与工商营业执照上的 信息一致，尚未取得工商注册的，按照预先核准通知书填写。2.经营地址、仓库 地址：，注明省、市、县、乡（镇、街道）、村（社区）、路（街）、号。