石楼县特困人员生活自理能力等级评估认定表.docx

石楼县特困人员生活自理能力等级评估认定表乡（镇）/敬老院：日期:特困人员性别身份证号联系方式评估事项、内容 与评分认定具体能力行为程度等级1、进食：用餐具 将食物由容器送 到口中、咀嚼、吞咽等过程口可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食 物）口可自主完成口需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助 把持餐具）口不能自主完成口需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管2、穿衣：穿脱衣 服、系扣、拉拉 链、穿脱鞋袜、 系鞋带口可独立完成口可自主完成口需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣 物、系扣/鞋带、拉拉链）口不能自主完成需他人帮助或完全依赖他人3、上下床口可独立完成可自主完成口需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）不能自主完成口需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）口完全依赖他人4、如厕：包括去 厕所、解开衣裤、 擦净、整理衣裤、 冲水。口可独立完成口可自主完成口需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲 水或整理衣裤等）口不能自主完成需极大帮助或完全依赖他人说明：6项指标都能自主完成的，认定为具备生活自理能力（全自理）；有1-3项不能自主完成的，认定为 部分丧失生活自理能力（半自理）；有4项以上（含4项）不能自主完的，认定为完全丧失生活自理能力（全护 理）。此表一式四份，县民政局业务股室，乡镇民政所、照料护理人、特困供养对象各一份。5、室内行走口可独立在平地上行走45米口可自主完成口需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰 弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使 用拐杖、助行器等辅助用具）口不能自主完成口需极大帮助（因肢体残疾、平衡力差、过度衰弱、 视力等问题，在较大程度依赖他人搀扶，或坐在轮 椅上自行移动）口完全依赖他人6、洗澡口准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程口可自主完成口在洗澡过程中需他人帮助口不能自主完成本人或监护人 意见本人签名（按手印）：监护人签名（按手印）：年 月 日三人评议组（村、 乡、县）意见同意评定为（全自理/半自理/全护理）护理标准，从年 月 日起发放护理费。评议人签字：年 月 日