保健食品经营备案登记申请表.docx

保健食品经营备案登记申请表申请企业联系人联系电话申请日期企业名称法定代表人注册地址企业负责人仓库地址安全管理机构负责人 或安全管理员现场检查情况检查时间检查组成员（签字）检查结论年 月 日组长组员组员检 查 内 容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人注：保健食品经营企业进行备案登记，以上检查项目应全部符9库房卫生储存环境现场 检查现场查看库房卫生、储存环 境：防虫、防鼠、防尘、防 污染等是否符合要求；容 器、工具和设备是否符合要 求。（无库房可不查）卫生、储存环境符合要求 卫生、储存环境不符合要求 口容器、工具和设备符合要求 口容器、工具和设备不符合 要求口企业负责人安全管理机构负责人或安全管理员备案事项编号包保备（）第号有效期年 月 日一年 月 日行政部门负责人意见机关负责人（签字）：年 月 日审查意见分管局长意见分管局长（签字）：年 月日（公章）拟经营保健食品品种表序口保健食品名称规格生产企业名称产品批准文号生产企业卫生许可证号备注经营保健食品安全承诺书作为保健食品经营单位，我单位郑重承诺：认真履行食 品安全责任，严格执行食品安全法律法规和标准，建立并严 格执行各项规章制度，如实记录相关信息，审核并保存供货 商的经营资质、产品生产企业资质、保健食品批准证书（含 技术要求、产品标签、说明书等）、企业产品质量标准、产 品检验合格报告；进口保健食品检验检疫合格证明。不销售 标签、说明书内容与保健食品批准文件不一致的保健食品； 不销售假劣和来路不明的保健食品；不夸大宣传保健食品功 能，不以保健食品冒充药品宣传疾病预防、治疗功能。我们 欢迎有关单位和社会各界进行监督，如果发现有违法违规行 为,自愿承担一切后果。承诺单位（盖章）：承诺人（签字）：承诺日期：保证声明包头市食品药品监督管理局：兹有我单位提交的保健食品经营备案登记申请材料全部真实有效，如有不实之处，愿承担一切法律责任。声明人（签字）:企业名称（盖章）:XXXX 年XXX区保 健 食 品 经 营 备 案 登 记 材 料保键食品经营备案登记材料区 域：企业名称：申报时间： 年 月 日保健食品经营企业备案登记现场检查内容序 号检查内容检查 方式检查项 目检查结果 符合划不符合划X1企业食品 安全管理 机构负责 人或食品 安全管理 员查阅 文件 现场 检查(1)检查企业是否有人员任 职文件。(2)是否经过培训，并建立 档案。有口无口培训口未培训口2收集有关 保健食品 法律法规 及相关资 料情况现场 检查(1)检查企业是否收集了 有关法律法规。(2)检查企业是否收集保 健食品知识等内容的材料。(3)从业人员熟悉情况。已收集口未收集口熟悉口不熟悉口3保健食品 管理制度查阅 文件 现场 检查(1)检查是否有以下相应 制度:保健食品经营企业负责人 岗位职责安全管理机构负责人或安 全管理员岗位职责从业人员健康检查制度 索证索票制度 卫生管理制度进货检查验收制度储存制度出库制度不合格产品处理制度培训制度销售管理和召回制度(2)检查从业人员对制度 的熟悉情况。各项制度：健全口 不健全口 健全口 不健全口 健全口 不健全口 健全口 不健全口 健全口 不健全口 健全 口 不健全口 健全口 不健全口 健全 口 不健全口 健全口 不健全口 健全 口 不健全口 健全口 不健全口 从业人员是否熟悉有关制 度：熟悉口不熟悉口4供货商及 产品资质现场 检查检查有无供货商及产品资 质。许可证复印件 口 营业执照复印件 口保健食品批准证书(含技 术要求、 产品 标 签、 说明 书 等） 产品检验合格报告口企 业产品质量标准口 进口保健食品检验检疫合 格证明口5各项记录 表情况现场 检查 查阅 记录 表检查有无记录表： 员工培训记录 进货检查验收记录 出库记录 不合格产品记录 销售记录 召回记录有记录口无记录口有记录口无记录口有记录口无记录口有记录口无记录口有记录口无记录口有记录口无记录口6从业人员 体检情况查阅 文件检查从业人员的健康体检 证明。企业从业人员具有口不具有 口健康证或体检表7场地卫生 及 产品存放现场 检查（1）现场查看经营场所卫 生、储存环境：防虫、防鼠、 防尘、防污染等是否符合要 求。（2）检查产品是否有相对 独立的专用销售区域或专 用货柜（架）。符合卫生要求口不符合卫生要求 口 集中存放（分区存放） 是口 不是口8店内宣传现场 检查检查店内宣传资料是否存 在宣称预防、治疗疾病功能 等违法违规行为。发现违规宣传存在未发现违规宣传存在