设备缺陷或故障报告调查分析.docx

设备缺陷或故障报告调查分析行为缺陷：行为缺陷是指人的不安全行为违章违规错误操作是指：作业人员不按SOP/WI/PPM文 件指引作业的行为；违章指挥或规则缺陷是指：管理人员不按法规、标准和 SOP/WI文件指导组织员工开展业务活动，或者员工按指引文 件操作仍发生事故及隐患的行为（包括不依照文件管理体系标 准规定的频率定期回顾检查维护指引文件。）没有建立作业标准，仍然沿用旧习惯操作的行为；人员非意向疏忽行为是指：注意力失效、受打扰，记忆 失效遗忘任务；忘记意向目标；操作次序或时间错误；意外滑 倒摔倒；还包括生理缺陷、过度疲劳而产生的非意向不安 全行为。机物缺陷：机器设备、原材料和环境方面的缺陷：1、事故现场检查发现：设备、设施、工具和原料材料等硬件或环境不附合安全技术标准（包括不符合人体结构特征和机 能特征的人机工程学原理，职业健康标准和环境排放放标准） 和质量要求；2、事故调查中发现：目前设计时采用的工程控制、生产工 艺术技术没有应用最新的科学技术和安全技术标准；不是同公 司、集团和行业里的最新技术，有改善空间。3、发现目前采用的工程控制、生产工艺术技术不符相关行 业技术标准预评缺陷：预评缺陷（安全风险、精益生产和质量保障三方面评价）：相关问题工作岗位或业务活动缺少安全风险预评分析， 或是评估中存在明显风险漏洞：A、关键步骤缺失；B、没有从五方向、五要素和人机工程风险中全面评估；C、不同作业地点、环境共用一个JSA评估表；D、没有该岗位的作业指导书WI或PPM ;缺少质量体系风险预评分析，或是评估中存在明显风险 漏洞（缺少标准化的文件及文档管理的支持）；缺少精益生产的作业分析、动作分析活动和记录；分析报告中的时间、距离信息存在明显偏差或缺失情况；标准缺陷：缺标准:缺少实现团队目标、指导作业活动的标准文件和绩 效量化指标。指导公司开展业务活动的二级文件SOP缺少与有关法律、 标准的融接内容；指导文件缺少清晰的应用范围、角色和职责、业务流程 图、关键的方法步骤和培训指导（哪些人要接受培训I）;涉及设备、设施、工具和仪器操作、维保管理的作业指引文件（包括PPM ）缺陷：A、缺少方法步骤及图片展示；B、缺少维保频率、检查标准、标准参数的内容；文件保存 期限的信息；C、缺少关键设备关键工艺标准参数；D、缺少与指导文件配套的检查表；E、表中缺少检测正常标准值允许范围的标注说明；缺少测量业务活动绩效优劣的量化指标数值；.监管缺陷: 现场监管缺失（管理制度和标准没得到执行落实）： 排非资质人员操作机器；跳过公司规定的流程作业;人员体质不符合人机工程；作业人数不符合规定人数； 任务过重/劳动时间过长；管理人员未完成巡查次数；管理 人员未提交隐患报告；未发现缺少JSA评估的岗位；未发 现标准与实操有差异；简单的5S问题跨班仍存在；培训缺陷：与培训相关的业务活动存在缺陷：培力11缺陷:±SiJ忡传递的新的关键知识点没有写入实际工作 指引中，落实在管理制度里，体现在员工的行动中。相关人员培力11工作缺失或无列入培力11计划。培训方法不当；培训时间不足；实操培训缺失；训教材缺失：缺少PPT/一点通书面培训教材；教材不 适用或没有更新、增加新的知识点。训无考核和记录；配置缺陷：机线布局和人员配置有缺陷：1、人机配置和工装夹具不符合作业流程经济原则或人机工 程学原理。2、不符合动作经济原理。变更缺陷：MOC变更管理存在缺陷：1、外部沟通不足。在人、机、物、环、法、测发生变更的 项目管理中违反国家的“三同时"规定，变化带来不符合法规 的隐患；2、内部沟通不足。违反我司的项目管理工作流程、不走项 目管理流程或漏掉项目管理流程、步骤；相关部门的相关责任 人不知道变更引起的变化对安全、质量和运作带来的影响情况。3、新项目没有提前申请、提前做风险评估；4、项目设计没有参考集团、公司和行业同类项目的成功经 验或教训，存在设计缺陷。如：与安全标准和质量标准存在差 距；不符合精益生产原则；5、项目收尾不做安全评估、不保留好项目文档；6、执行我司的项目管理工作流程，但是缺少相关文件记录,如：电器、机械和管道的更新图纸和零件清单；缺少更新设备 清单、电力单线图；7、项目收尾有做安全评估，却没有发现明显的事故隐患；8、没有将总结的经验教训记录在项目总结报告上；