静脉血栓（VTE）防治体系建设方案.docx

静脉血栓栓塞症(VTE)防治体系建设方案根据中国血栓性疾病防治指南、医院内静脉血栓栓 塞症防治与管理建议、肺血栓栓塞症诊治与预防指南及 三级综合医院评审标准实施细则(2011版)等相关要求，为 加强我院静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作，提高院内VTE评 估和预防意识，构建院内VTE防治管理体系，提高医疗质量, 保障患者安全，并结合医院实际，特制订本方案。一、建设背景静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PE)和深静脉 血栓形成(DVT)两种主要形式，是院内非预期死亡的重要原 因之一。国内外研究显示，无论是外科手术还是内科住院患 者，40%60%存在VTE风险，且高危人群的预防比例较低。 早期识别高危患者，及时采取预防干预措施，可明显减少院 内VTE的发生。原卫生部2011年颁布的三级综合医院评 审标准实施细则(2011版)将深静脉血栓和深静脉血栓后综 合征的发生率纳入手术并发症与患者安全的评价指标。2012 年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的医院内静 脉血栓栓塞症预防与管理建议；2018年，国家卫生健康委 发布了关于同意开展加强肺栓塞和医院内深静脉血栓栓塞 症防治能力建设项目。从医院管理层面，针对各科室的特 点进行VTE预防和管理的普及和推广，全面提高医院对VTE 规范预防、诊断及治疗的能力，建立VTE防治和管理体系的 医疗机构势在必行。二、工作目标建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风 险评估、高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规 范化治疗等工作，指导临床科学有效进行VTE防治，达到降 低院内VTE发生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保障医 疗安全。三、组织管理（一）成立医院VTE防治管理委员会组长：副组长：成员：医院VTE防治管理委员会下设办公室，挂靠医务科，李 儒琳兼办公室主任，负责日常管理工作。医院VTE防治管理委员会工作职责：1 .根据行业标准和国内外指南，组织制定院内VTE防治 方案，并动态更新完善；2 .制定医院VTE防治管理工作开展的规划和相关制度， 协调医院VTE防治管理方案实施过程中遇到的问题；3 .组织院内VTE防治专家组开展临床防治工作；4 .组织医护人员VTE防治知识培训，强化防范意识和规 范化管理能力；5 .组织院内VTE防治工作的协调、督查、分析、评价、 反馈，定期召开管理委员会会议，对相关工作开展情况进行 汇总，并提出持续改进措施；6根据最新修订的指南、专家共识、政策法规，结合医院现状，定期修订与更新管理制度与工作流程;7.明确各有关部门在防治工作中的责任，建立和完善多 学科参与的高危急性病例诊治绿色通道及对疑难病例进行 会诊和救治；二、成立医院VTE防治专家组成员：工作职责：1 .参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工 作；2 .组织医护人员开展VTE防治相关专科知识培训和患者 宣教；3 .推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、 抢救工作机制；4 .协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。三、成立手术VTE防治小组组成成员：高危科室（骨科、妇产科、泌尿外科、胸外 科、神经外科、神经内科、心血管内科等科室）的手术医生、 麻醉科医生及手术室护士。工作职责：负责手术中PE和DVT的预防、诊断、治疗工作。四、成立科室VTE防治小组成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，主诊医 师、质量督导员、护士长为组员，协同做好VTE评估和防治 工作。工作职责：1 .制定并落实专科VTE防治管理实施方案；2 .组织开展专科VTE相关知识培训和患者教育；3 .落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总 结经验，不断提升防治意识、能力和水平。五、工作要求L各部门切实履行职责确保各项防控措施执行到位，取 得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控成效。4 .各临床科室必须完善医院内VTE的评估和预防。VTE 风险评估是动态过程覆盖患者入院、转科、病情变化、出院 全过程。所有患者入院时均需进行VTE风险评估，对所有需 要进行VTE预防的住院患者均进行出血风险和其他可能影响 预防的因素评估。5 .各临床科室应严格按照深静脉血栓形成(DVT)和肺血 栓栓塞症(PE)的诊疗流程对医院内VTE进行临床识别和处 理。6 .各临床科室VTE防治小组应定期组织开展科内静脉血 栓栓塞症防治相关的培训、开展深静脉血栓形成(DVT)、肺 血栓栓塞症(PTE)、抗凝药严重出血等多种应急预案演练。7 .医院信息科应完善医院内VTE防治的质量控制信息系 统，依托信息数据平台支撑，从预防、诊断治疗、转归等各 环节对VTE防控效果进行全面监测、分析和反馈，落实整改, 动态完善，实现VTE防治持续改进。