急诊科常见病用药.docx

一、按症状1.以呼吸困难为例常见病因：（1）呼吸系统：小气道塌陷/痉挛性疾病：慢阻肺急性加重、 哮喘（呼气相哮鸣音）、大叶性肺炎、肺栓塞、气胸；（2）心血管系统：急性左心衰、心脏压塞、心律失常、器 质性心脏病；（3）代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒（代酸、深大呼吸）（4）其他：重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、脑卒中累及呼 吸中枢、严重贫血、有机磷中毒、瘠症（青年女性情绪激动 后呼碱）（5）新冠病毒感染后：机体乏氧状态，重症肺炎可合并呼 吸衰竭。呼吸困难所导致的喘憋需鉴别心喘还是肺喘？肺喘多表 现呼气相延长，听诊可闻及哮鸣音；心喘可闻及双肺湿啰音 /呼气相哮鸣音，常合并下肢水肿。2 .必做检查：常规、生化、胸片、ECG、ABG、D-Dimer （正 常基本可排除肺栓塞）、BNP；选做检查：UCGo对诊断心衰有一定帮助，但EF正常不代 表没有心衰，也可能是舒张期心衰。3 .急诊处理：（1）大气道梗阻：吸痰、去除异物、解除梗阻，必要时气 管插管或切开。（2）张力性气胸：粗针头穿刺放气，必要时胸腔闭式引流。（3）低氧：给予氧疗，鼻导管、面罩、无创机械通气（CO 中毒者尽快高压氧）、气管插管。（4）严重哮喘/COPD急性加重：立即予雾化B受体激动药、 M受体阻断药等支气管舒张药，同时静脉输入茶碱、甲泼尼 龙等，必要时气管插管。机械通气。（5）急性左心衰：坐位、双下肢下垂，利尿、扩血管、强 心，必要时吗啡皮下注射，病情严重者早期行无创机械通气。（6）心脏压塞：尽快心包穿刺引流。（7）肺栓塞：伴低血压，尽快予静脉溶栓治疗。1 .慢阻肺急性加重（1）吸氧、心电、脉氧监测；（2）沙丁胺醇+异丙托溟镂雾化吸入（3）静滴甲泼尼龙40mg（4）抗炎：慢阻肺多为感冒、受凉诱发，无假单胞危险因 素：头抱曲松/头泡睡月亏l-2g ivgtt,或左氧氟沙星 500mgivgtt/po,或莫西沙星400mg ivgtt/po；有假单胞菌 危险因素：左氧氟沙星750mgivgtt/po,或头抱他咤/哦月亏 2givgtt/po.2 .哮喘急性发作（1）吸氧、心电、脉氧监测；（2）沙丁胺醇/特布他林+布地奈德+异丙托浪钱（3）严重者静滴甲泼尼龙40mg、静注硫酸镁2g。3 .肺栓塞（1）吸氧、心电、脉氧监测、必要时气管插管；：（2）低血压：先液体复苏，液体量500-1000,警惕右心衰 加重，必要时加用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺。（3）抗凝：低分子肝素（4）溶栓（窗期 14 天内）：rt-PA 50-100mg ivgtt 2h（5）转院静脉取栓。4 .重症肺炎（1）抗感染：未明确致病菌：需广谱覆盖阳球、阴杆菌， 例：左氧氟沙星+厄他培南，后期依据药敏试验调整。（2）化痰、平喘：氨溪索、茶碱（3）抗凝：低分子肝素（4）预防消化道出血：奥美、泮托拉建（5）糖皮质激素：大剂量/小剂量激素（新冠肺炎小剂量激 素-地塞米松7-10天）（6）营养支持：积极营养支持（氨基酸、脂肪乳、维生素、白蛋白）（7）病情加重，必要时加用IL-6抑制剂（8）呼吸支持：有指征早期机械通气，必要时气管插管.急腹症（1）泌尿系结石：排石颗粒+其他治疗（止痛、降尿酸等药 物），必要时体外碎石、输尿管支架置入等；（2）肠梗阻：禁食水、胃肠减压、肥皂水灌肠，止痛（明 确诊断后）、抑酸、对症支持；叫外科会诊（3）腹痛相关急腹症：抗炎、解痉止痛、抑酸、保肝、对 症支持；.消化道出血（1）吸氧、监护、禁食水，监测出入量；（2）液体复苏：先晶体后胶体，平衡盐、复方氯化钠、羟 乙基淀粉；（3）抑酸：PPI抑酸治疗（4）其他：静脉曲张出血，予奥曲肽/生长抑素泵入，减少 内脏血流；肝硬化患者预防性使用抗生素（腹水在渗漏之间）（5）专科会诊.急性左心衰（强心利尿扩血管）（1）利尿：吠塞米20mg静注（慢性心衰2支起步）（2）扩血管：硝普钠/硝酸甘油10nd+48ml氯化钠静脉泵入（3）特别烦躁吗啡皮下注射（4）合并房颤、心率快，钾离子正常，可适当强心，葡萄 糖20ml+0. 4mg西地兰（5）合并低血压原则：边补边利，逐渐解决掉心脏多余“水” 8.冠心病（1）急性冠脉综合征：不稳定心绞痛：硝酸甘油舌下含 服、严重者可单硝酸异山梨酯静滴；ST段抬高急性心梗: 开绿道，完善术前检查，予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+ 瑞舒伐他汀20mg+泮托拉哇40mg 口服，尽快行PCI术；非 ST段抬高型：只抗凝，阿司匹林300mg+氯毗格雷180mg+ 瑞舒伐他汀20mg 口服；专科会诊。（2）慢性冠脉综合征：稳定型心绞痛，丹参多酚酸静滴。9 .房颤（针对新发快速房颤，且除外甲亢等继发病引起的房 颤；老房颤不转窦，仅控制心室率）（1）先镇压：转窦律，600mg+38ml5%葡萄糖静脉5ml/h泵 入,6小时候速度减半；（2）控制心室率：艾司洛尔50nli纯泵 目标：<110,最好80 （3）预防血栓：前3后4抗凝，INR控制到23.房颤发作24小时，转窦+控制心室率>24小时，先抗凝3周+转、控+抗凝4周（4）紧急情况：快速心室率合并难治性低血压、重度心衰 几持续心肌缺血，需电复律：镇静：那泊酚、依托咪酯、 咪达U坐仑静推；保持气道通畅；吸氧、补钾，维持正常 水平；双向波50-100J同步电复律。10 . 室上速（1）按摩颈动脉窦，刺激迷走N,增加迷走神经张力延缓心 脏传导；（2）药物治疗：第一剂，快速静推腺昔6mg,随后10nli生 理盐水冲管；第二剂，如有需要，可予12哨。11 .主动脉夹层（1）治疗原则：A型外科治疗，B型内科治疗；（2）药物治疗.：镇痛：除外禁忌，静注阿片类药物； 控制心率和血压：静脉泵入艾司洛尔，目标心率60次左右， 收缩压100T20mmHg,降压效果不佳，可联用其他药物。12 . 高血压急症（1）治疗原则：尽量使用静脉降压药物，好控制；降压目 标：最初1-2小时内血压下降不超过最高值25%, 2-6小时 内控制血压并稳定于160/100mmHgo（2）药物治疗：乌拉地尔50ml+4支/25ml+2支均可. 脑卒中（1）急性缺血性脑卒中：窗期内，开绿道，溶栓。过 窗期24小时：双抗+丁苯猷:+依达拉奉>24小时：血栓通 7-14天静滴。13 . 脑出血（1）停用抗凝和抗血小板药；（2）降压：乌拉地尔静脉泵入,控制血压140-160mmHg；（3）降颅压：甘露醇静滴，预防脑疝（4）止血：氨甲环酸静滴（5）保持气道通畅.头晕（完善检查后无器质性病变）（1）又晕又吐：异丙嗪25mg肌注；（2）伴耳鸣：强力定眩胶囊+天麻素+倍他司汀（3）不伴有耳鸣：强力定眩+天麻素+苦碟子.头痛（完善检查后无器质性病变）（1）缓解症状：布洛芬、洛索洛芬、去痛片、麦角胺等；（2）脱水治疗：怀疑与颅内压升高有关，予甘露醇/甘油果 糖实验性脱水治疗（注意肾功能，严密监测。预防脑疝）（3）止吐：胃复安、昂丹司琼（4）小剂量镇静、抗抑郁：劳拉西泮等。14 .突发性耳聋250ml氯化钠+银杏叶提取物4支地塞米松5mg静推腺昔钻胺10咽肌注18、尊麻疹孟鲁司特+西替利嗪口服，外用炉甘石洗剂；5%葡萄糖+门冬氨酸钙+维生素C静滴必要时加用5mg地塞米松/40mg甲泼尼龙15 .过敏性休克（1）无喉头水肿、血压稳定：苯海拉明20mg肌注，地塞米 松10-20啕/甲泼尼龙80mg静滴；（2）呼吸心跳骤停：心肺复苏；喉头水肿：气管插管/切开； 血压下降：快速补液NS500ml快速静滴，肾上腺素0.5mg肌 内注射，血压下降严重，静推肾上腺素0. 2mg,液体复苏无 效，中心静脉持续输注，肾上腺素9mg+NS500ml, 20ml/h起 始。16 .糖尿病酮症酸中毒（1）小剂量胰岛素补充，0. lU/kg,监测血糖，预防低血糖 和脑水肿；（2）补水:1小时内补充2000生理盐水（3）补钾：一般钾高于正常线1/2就要预防补钾（4）纠正酸中毒：PH<7.0,适量碳酸氢钠.高渗性高血糖昏迷（治疗与DKA相似）(1)补充胰岛素:0. 05U-0. lU/kg；(2)补液:前期快速补充3000液体;(3)补钾:与DKA一样(4)纠正酸中毒：P1K7.0,适量碳酸氢钠，头1L液体中加入 44-88mmol/L, PH 到 7. 1 即可。17 .高钾血症(1)吠塞米20mg静注(2)葡萄糖酸钙1支静注(3)高糖+胰岛素：例：5%GS+50%GS+胰岛素22单位静滴(4)纠正酸中毒：NaHC03(5)必要时透析.低钾血症(1)原则：见尿补钾，浓度千分之三，每天最多 3-6g(40-80mmol/L)(2)钾特别低：连吃带喝，必要时中心静脉泵入，30盐水 +2支钾。18 .醉酒(1)防止呕吐、窒息，侧躺；(2)醒脑静+纳洛酮+PPI