食品经营许可申请书（示范文本）.docx

食品经营许可申请书敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承 担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材 料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖 章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明注：食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。（身份证明复印件粘贴处）每个框内粘贴一名食品安全管理人员或食品安全专业技术人员的身份证明复印件，复印件上注明“此 复印件与原件一致”并签字或盖章；在本市注册登记的经营单位法定代表人（负责人）兼任食品安全管理 人员或食品安全专业技术人员的，因无需提交法定代表人（负责人）身份证明复印件，该处为合理缺项。（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）食品安全设备设施登记表序号设备名称数量备注1.按实际情况填写按实际情 况填写填写有关说明事项2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.保证申明本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责 任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：申请人为企业、机关、 法定代表人（负责人）签字：由法定代表人 事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；（负责人）本人签字。申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。年 月 日年 月 日注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由 业主本人签字或盖章。设备设施布局、操作流程图（与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件粘贴处）保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负 相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：申请人为企业、机关、. .法定代表人（负责人）签字：由法定代表人 事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；（负责人）本人签字。申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。年 月 日年 月 日注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人填报说明1 .经营者名称应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业 执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代 码；个体经营者填写身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投 资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主; 农民专业合作社的法定代表人；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体 资格证明文件载明的法定代表人或负责人。非营业执照或主体资质证明文件标注法定代表人 （或负责人）的，应提供（法定代表人或负责人的授权证明，加盖公章。4 .填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（其 他主体资格证明文件、相关身份证件）内容一致。5 .申请人应选择主体业态、经营项目和食品销售经营方式，并在口中打主体业态、食品销售 经营方式只能选择其中的一种；经营项目允许兼项选择。食品销售经营方式仅限主体业态为食 品销售经营者的申请人选择。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7 .外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。8 .主体业态为食品销售经营者的，经营类别包括：商场超市（指采取柜台销售或开架销售等方 式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营主体。商 场超市的经营面积不小于200平方米。）便利店（指以自选式或与柜台式相结合方式销售食 品，收银台统一结算货款，经营方式以零售为主的一种经营主体。便利店的经营面积小于200 平方米，且不小于50平方米。）食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以销售酒、饮料、 休闲食品为主，无明显品牌形象，具有独立性，经营方式为零售的一种经营主体。食杂店的经 营面积小于50平方米。）药店（指以销售药品为主，同时兼营食品、保健食品的一种经营主 体。）食品贸易经营者（指无实体店铺，只有经营管理办公场所，主要经营方式是以向其他 从事食品批发或零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营主体。）食品自动售货经营 者（指无实体店铺，通过自动售货机销售食品的一种经营主体。）网络食品经营者（指无实 体店铺，通过互联网销售食品的一种经营主体。）其他食品销售经营者（指市场内食品销售 经营者以及其他行业的经营者兼营食品等经营主体。）.主体业态为餐饮服务经营者的，经营类别包括：大型餐饮（加工经营场所使用面积为1000 m2 以上）中型餐饮（加工经营场所使用面积为1501000 m2V含150 m2,不含1000 m2）小 型餐饮（加工经营场所使用面积为20150 m2含20 m2,不含150 m2）微型餐饮（加工经 营场所使用面积为620 m2（含6 m2,不含20 m2）中央厨房（指具有独立场所及设施设备 的食品经营者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送给具备相应制售条件的食品经营者， 供其再加工后提供给消费者。）集体用餐配送单位（指根据服务对象订购要求，集中加工、 分送食品但不提供就餐场所的食品经营者。）9 .主体业态为单位食堂的，经营类别包括：学校食堂（大中专技校食堂、中学食堂、小学食堂、 幼儿园食堂、托管机构食堂等）；托育机构食堂；养老机构食堂（养老院食堂、老人家食 堂等）；医疗机构食堂（医院食堂、体检机构食堂、月子会所食堂等）；工地食堂（建筑工 地食堂、公路工地食堂等）；职工食堂；其他食堂。其中，托育机构主要指为3岁以下婴幼儿提供照护服务，需经卫生健康部门备案的机构；老人 家食堂主要指社区老年日间照料服务中心食堂、社区食堂受街道（乡镇）委托，为老年人提供 助餐服务，需报民政部门备案的食堂。食品经营许可申请表经营者名称应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称保持一致社会信用代码 （身份证号码）参照营业执照标注的社会信用代码填写；个体经营者填写身份证件号码；无社会信 用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其 他组织机构，填写组织机构代码法定代表人 （负责人）应与营业执照或其他主体资格 证明文件上标注的法定代表人 （负责人）姓名一致联系电话应填写法定代表人（负责人） 的移动电话住 所应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的内容保持一致经营场所填写经营者实施食品经营行为的实际地点，明确到门牌号、房间号。如有多个经营 地址，应当分别取得许可经营曲枳 （平方米）按实际情况填写经营场所 邮政编码填写经营场所所在地邮政编码外设仓库地址 （如有）应与提交的外设仓库租赁合同或自有外设仓库证明文件标注的地址一致外设仓库使用方式口自有 口租赁 口无偿使用 按实际情况在对应口中打V外设仓库使用期限按实际情况填写主体业态（注： 网站仅用于企业 宣传、无食品交易 活动的，不勾选通 过网络经营。第三方平台提 供者：例如天猫、 淘宝网等平台提 供方；自:网站交易： 指企业自行设立 网站用于本企业 开展的食品交易 活动；通过第三 方平台交易：例如 淘宝网的店铺卖 家、百度外卖的入 驻商家等。）口食品销售经营者主体业态只能选择一项,在对应口中打J口餐饮服务经营者口单位食堂1.是否通过网络经营：口是，口否；XX:自建网站经营的，填写网站网址;通过第三方平台经营的，填写平台名称;根据实际情况在对应口中打J网络经营类型：口第三方平台提供者，口自建网站交易，口通过第三方平台交易； 如通过网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否；2 .有无中央厨房：口有，口无；根据实际情况在对应口中打J3 .是否集体用餐配送单位：口是，口否；根据实际情况在对应口中打J4 .是否利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否；根据实际情况在对应口中打J5 .是否连锁经营：口是，口否；根据实际情况在对应口中打J如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁；总部经营者名称：按照总部经营者营业执照标注的名称填写地址：按照总部经营者营业执照标注的内容填写。经营项目1. 口预包装食品销售经营项目应按照实际经营口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售情况选择，在对应口中打口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售允许兼项选择。2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售7. 其他食堂口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售是否只含蒸煮类：口是，否6. 口冷食类食品制售口冷食类食品（含冷荤菜）制售口冷食类食品（不含冷荤菜）制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售口糕点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售口自制饮品（含啤酒）制售口自制饮品（不含啤酒）制售口自制饮品（含泡制酒）制售自制饮品（不含泡制酒）制售10. 口半成品制售11. 其他类食品制售备注：1 .是否销售食盐：口是，口否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：本地，口外地，口进口。2 .是否销售食用农产品：口是，口否；如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：口猪肉，口牛羊肉，口禽肉及其产品，口水产品，口果蔬，口其他。申请副本数（个）根据实际需要填写个数有效期（年）应填写“5”经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社口其它根据实际情况在对应口中打V经营类别（只可在对应主 体业态栏选择一 种）根据填报说明中第 8-10条的定义对应 选择一项，在对应口 中打J食品销售经营者口商场超市口便利店口食杂店口药店口食品贸易经营者口食品自动售货经营者口网络食品经营者其他食品销售经营者餐饮服务经营者口大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮口微型餐饮口中央厨房口集体用餐配送单位餐饮店铺类别口饭馆 口咖啡馆 口酒吧 口茶座 口其他单位食堂1 .口学校食堂（口大中专技校食堂口中学食堂口小学食堂口幼 儿园食堂口托管机构食堂口其他）2 . 托育机构食堂3 .口养老机构食堂（口养老院食堂口老人家食堂口其他）4 .口医疗机构食堂（口医院食堂口体检机构食堂口月子会所食 堂口其他）5 .口工地食堂（口建筑工地食堂口公路工地食堂口其他）6 . 职工食堂食品销售口批发 口零售口批发兼零售经营方式（仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择）保证申明本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营 许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。本申请人承诺, 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单 位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：申请人为企业、机关、指定代表或委托代理人签字：若有指定代表事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章； 或委托代理人，由本人在此处签字。申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。年 月 日年 月 日注：申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由 业主本人签字或盖章。指定（委托）书兹指定（委托）填写 指定代表或委托代理人姓名（代表或代理人姓名）向市场和质量监督管理部门办理 应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称保持一致（名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限:1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、口同意口不同意修改自备材料中的填写错误； 3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意口不同意配合现场核查；5、口同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书;6、其他委托事项及权限（请详细注明）：填写除上述5项外的其他委托事项及权限指定或者委托的期限：自 年 月日至 年月日指定代表或委托代理人签字：由指定代表或委托代理人本人签字指定代表或委托代理人： 固定电话 填写指定代表或委托代理人的有效办公电话移动 电话 填写指定代表或委托代理人本人的移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）应将指定代表或委托代理人身份证正反面复印件并排粘贴在此框内,复印件上注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章。指定（委托）人签字（盖章）:注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民 办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或 盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意。并在口中打 V；第6项按授权内容自行填写。法定代表人（负责人）情况登记表姓 名法定代表人（负责人）范 围详见填报说明第3条性 另IJ男/女民 族按实际情况填写职 务按实际情况填写户籍登记住址与有效证件标注的户籍登记住址一致证件类型按实际情况填写证件号与有效证件标注的内容一致固定电话填写法定代表人（负责 人）的有效办公电话移动电话填写法定代表人（负责人）本人 的移动电话（身份证明复印件粘贴处）L在本市注册登记的经营者因无需提交法定代表人（负责人）身份证明复印件，该处为合理缺项；2.经工作人员复印的外埠经营者、其他法人（机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等）的法 定代表人（负责人）身份证明文件，经承办人注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章后粘贴在此框内。法定代表人（负责人）签字：由法定代表人（负责人）本人签字年 月 日法定代表人（负责人）声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服 务或经营）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：由法定代表人（负责人）本人签字或盖章年 月 日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表任职分类姓名性别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安全 专业技术 人 员按实际情况填写男/女按实际情 况填写与有效证件标注的户籍 登记住址一致与有效证件标 注的内容一致按实际情况 填写按实际情 况填写该食品安全专业技术 人员的移动电话号码按实际情 况填写食口口女全 管理人员专职或兼职食品安全 管理人员，至少一名男/女按实际情 况填写与有效证件标注的户籍 登记住址一致与有效证件标 注的内容一致按实际情况 填写按实际情 况填写该食品安全管理人员 的移动电话号码按实际情 况填写食品安全管理人员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被 吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字：由食品安全管理人员本人签字，有多名食品安全管理人员的，分别由本人在此处签字。