高血压患者随访服务记录表.docx

高血压患者随访服务记录表姓名： 编号口口口-口口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月日随访方式1 门诊2家庭3电话口1 门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1无症状口/口/口/口/口/口/口/口/口/口口/口/口/口症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻蚓出血不止8四肢发麻9下肢水肿其他：其他：其他：其他：血压(mmHg )体体重（kg）/体质指数/征心 率其 他日吸烟量（支）/生活口饮酒量（两）/运 动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次方 式 指 导次/周分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/轻/中/重/轻/中/重心理调整1良好2 一般31良好2 一般3差 口1良好2一般3差口1良好2一般3差遵医行为1良好2一般31良好2 般3差 口1良好2一般3差口1良好2皴3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有_ 1无2有 1无2有_1无2有_此次随访分类1控制Ji曲意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口药物名称1用法用量每 日每次mg每口每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg用药物名称2药用法用量每 日每次mg每日每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称3况用法用量每 日每次mg每日每次mg每日次每次mg每日 次每次mg其他药物用法用量每 日每次mg每日每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1 .本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民 健康档案管理服务规范的健康体检表。2 .体征：体质指数=体重(kg) /身高的平方(in?),体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求 每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。3 .生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支二日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两二白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 .辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足, “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 .药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7 .此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一 项在“丁中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8 .用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。9 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。10 .下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。