结、直肠与肛门疾病疾病 - 上海第二医科大学.ppt

肛门直肠的检查方法 体位：左侧卧位、膝胸位、截石位、蹲位、弯腰前俯位 直肠指检 肛门镜检查 乙状结肠镜检查 影像学检查：X 线、腔内超声、CT、MRI 直肠肛管功能检查直肠肛管检查体位肛裂齿线下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，多位于后正中线上 病因：与机械性创伤等多种因素相关 病理：慢性肛裂“三联症”肛裂、前哨痔、肥大乳头 临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血肛裂肛裂 诊断与鉴别诊断 诊断：病史、症状与体检鉴别诊断：与其它可引起肛管溃疡的疾 病相鉴别 治疗非手术：PP 粉坐浴、保持大便通畅、扩肛手术：肛裂切除术肛管括约肌切断术直肠肛管周围脓肿直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿 病因病理：多由肛腺感染引起肛提肌上部脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿肛提肌下部脓肿：肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管周围脓肿位置直肠肛管周围脓肿 临床表现与诊断肛门周围脓肿：多见，局部症状明显，全身感染症状不明显坐骨肛管间隙脓肿：明显的局部与全身症状骨盆直肠间隙脓肿：全身症状明显，局部症状不明显，直肠指诊、穿刺、肛管超声或CT 检查有助 诊断直肠肛管周围脓肿其它：肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿 治疗非手术治疗：抗生素、坐浴、理疗、缓泻剂等手术治疗：切开引流肛瘘肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、外口三部分组成 病因和病理：多由直肠肛管周围脓肿引起 分类：按瘘管高低低位肛瘘（单纯性、复杂性）高位肛瘘（单纯性、复杂性）肛瘘 分类按瘘管与括约肌的关系肛管括约肌间型：70经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛瘘的解剖类型肛瘘的Goodsall 规律肛瘘 临床表现 外口少量脓、血、粘液分泌物外溢 粪便或气体排出 肛门潮湿、瘙痒、湿疹 脓肿形成 症状反复发作检查：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物 直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油瘘管造影、钡灌肠或结肠镜检查肛瘘 治疗：手术治疗，瘘管切开术：低位肛瘘，挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，复杂性肛瘘的辅助，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘手术关键要减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免瘘的复发痔 病因：肛垫下移学说：肛管血管垫（肛垫）静脉曲张学说：该处静脉无静脉瓣，管壁薄、位置浅，组织松弛痔 分类与病理内痔：最多见，常见于直肠上动脉分支处，分一四期外痔：血栓性外痔多见混合痔：环形痔：痔块脱出，在肛周呈梅花状嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死痔 临床表现便血：无痛、间歇性便后出鲜血痔块脱出疼痛瘙痒 诊断：肛门视诊、直肠指诊、肛镜检查 鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂痔 一般治疗 注射治疗：一二期内痔 红外线凝固疗法 胶圈套扎：一三期内痔 手术治疗痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔痔环形切除术：严重的环痔血栓性外痔剥离术：血栓性外痔 其它：PTH直肠息肉直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生40 岁者 病理分类肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、混合性腺瘤，有恶变倾向非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性息肉等家族性腺瘤性息肉病：恶变率高直肠息肉 临床表现直肠内出血：最常见息肉脱出肛门合并感染症状 诊断：直肠指检，直肠、乙状结肠镜检查 治疗：电灼切除、经肛门切除、肛门镜下显微手术切除、开腹手术及其它直肠癌 流行病学特点发病率：直肠癌 结肠癌绝大多数直肠癌可在直肠指检时触及青年人直肠癌比例高 病因：饮食与致癌物、直肠慢性炎症、癌前病变（直肠腺瘤，特别是绒膜状腺瘤）、遗传因素直肠癌病理 大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、狭窄型 组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、未分化癌、其它 Dukes 分期：A 期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移B 期：超出直肠壁，无淋巴结转移C 期：B 期淋巴结转移D 期：淋巴结广泛转移，广泛浸润，远处器官转移直肠癌扩散与转移 直接浸润：浸润肠壁一圈约需12 年 淋巴转移：最主要的转移途径上段直肠癌：向上转移为主，逆行性转移很少见下段直肠癌：向上方和侧方转移齿状线周围癌：向上方、侧方、下方转移 血行转移：肝、肺、骨、脑 种植转移直肠癌临床表现 临床表现直肠刺激症状肠腔狭窄症状癌肿溃破感染症状侵犯其它组织器官与晚期转移可有相应症状出现直肠癌诊断 大便潜血 直肠指检：最重要的检查方法 内镜检查 影像学检查：钡剂灌肠、腔内B 超、CT CEA：检测预后和复发 其它直肠癌治疗 临床外科分类（不同于解剖学分类）低位直肠癌：（距齿状线 10 cm）治疗方法：，手术治疗根治性切除术姑息性切除术转移灶切除术直肠癌治疗术式：局部切除腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 术）经腹直肠癌切除术（Dixon 术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 术）双吻合器吻合、腹腔镜手术、后盆腔与全盆腔清扫术，放射治疗：术前与术后可用，化疗，其它