脑卒中的康复 (2).ppt

脑卒中的康复首都医科大学戴红一.大脑皮层的主要运动区:l 为中央前回4,6区(中央前回和中央旁小叶前部).此外还有8区,额上回,扣带回,及额叶内侧面的运动补充区和补充前区.大脑皮层的主要运动区的功能特点:l 1.交叉支配;l 2.倒置安排(头面部正立);l 3.机能代表区的大小与运动的精细程 度有关;l 4.运动柱(motor column):这可能是在 皮层控制存在时,人的肢体可以做单 个关节的分离运动的原因.二.运动的传导束锥体系和锥体外系 锥体系 锥体系 锥体外系 锥体外系起源 4、6、8区，3-1-2区，5、7区 全部皮层，锥体系侧支传导束 皮质脊髓束 下运动神经元 网状脊髓束 皮质脑干束 脑神经运动核 皮层下核团 顶盖脊髓束 红核脊髓束 前庭脊髓束特点 10-20%为单突触联系 多突触联系 交叉支配 常为双侧支配作用 调节四肢远端的精细运动 调节肌紧张、肌协调、运动幅度 三.反射:l在中枢神经系统的参与下,机体对内外环境产生的适应性反应为反射.是运动的很重要的因素.(一).脊髓水平:1.牵张反射:骨骼肌受到外力牵拉伸长时,能反射性地引起受牵拉的同一肌肉收缩,称为牵张反射.其感受器是肌梭,传入纤维是类纤维.牵张反射平时表现为肌紧张和腱反射.l 正常人体的骨骼肌纤维经常发生轮流交替的收缩,致使骨骼肌处于一种轻度的持续收缩状态,使其产生一定的张力,称为肌紧张或肌张力.如果骨骼肌的这种持续收缩增强,称为肌张力增高.肌紧张是由于骨骼肌的重力作用,持续而缓慢地牵拉肌肉时发生的牵张反射,它在抗重力肌比较明显,只要重力作用的牵引力量存在,反射性肌收缩将持续进行l 叩击肌腱时由于快速牵拉肌肉而发生的牵张反射叫腱反射.以快肌的位相性收缩为主,又称动态牵张反射.l 脑卒中患者出现的患侧肌张力增高(痉挛)和腱反射的亢进,是脊髓水平的运动中枢对运动控制力的恢复的表现.l 2屈肌反射和对侧伸肌反射:l 刺激一侧下肢,则该侧下肢屈曲,对侧下肢伸展,为姿势反射的一种.l 3交互抑制:l 如果引起某一肌肉的伸展反射(伸肌兴奋),则与其相拮抗的肌肉(屈肌)松弛,称交互抑制.l 4.联合反应(Associated Reaction):l 是指偏瘫患者的健侧肢体用力做随意的抗阻收缩时,引起的患侧肢体不随意的紧张性活动(其关节运动多为共同运动形式).联合反应有对侧的,同侧的,对称性的,相反性的 l 5.共同运动(Synergy Movement):l 是指肢体在做随意运动时不能做单个关节的分离运动,只能做多个关节的同时运动.它是脊髓水平的运动形式,其启动可由意志支配,是随意的;但其运动形式是固定的多个关节同时运动的模式,不能以主观意志支配单个关节的运动,又是不随意的.其形成机制与脊髓的节间反射有关.分为屈曲型和伸展型,其模式见表l联合反应和共同运动为脊髓中枢支配的反应及运动形式,为中枢性瘫痪的特征性表现之一.二者与以上其他各脊髓水平的反射在正常人由于高位中枢的抑制作用的存在而不易表现出来.只有在中枢发生病变,脊髓失去了高位中枢的控制时,才易于表现出来.(二)脑 桥,延 脑 水 平主 要 是 状 态 反 射。1.紧张性颈反射:颈部扭曲时,颈关节韧带或肌肉受刺激时对四肢肌肉紧张性的调节反射。对称性(STNR):头部向前屈曲，则双上肢屈曲，双下肢伸展，头部后仰（颈伸展）,则反之.不对称性(ATNR）:“击剑”姿势2.紧张性迷路反射（TLR）:内耳椭圆囊和球囊的传入冲动对躯体伸肌紧张性的调节反射。即仰卧位时伸肌紧张，俯卧位时四肢屈肌紧张。3.阳性支持反射：四肢着地就会挺着不动（伸肌紧张）。刺激足跖部皮肤及牵拉骨间肌就可引起该种反应。l脊髓、脑桥、延脑水平的反射在正常时也被掩盖、不易表现出来的，只有在失去高位中枢的控制才易于表现出来。(三).中脑水平：其水平虽低于大脑，但这一水平的反射在正常人也存在，为“正常反应”.主要是翻正反射。1.静力反射：迷路翻正反射：颈肌翻正反射：躯体翻正反射：体表翻正反射：2静力-动力反射：（1）保持运动中身体的平衡和矫正身体位置的反射：(2)头和眼的旋转反射:(四)大脑皮层水平:1.视觉翻正反射2.平衡反应:四.中枢性瘫痪的恢复过程及规律 l根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分析其恢复过程中各方面异常的发生、变化情况，以第III级为“中期”。（1）初期的“休克”状态：l中枢性瘫痪初期出现患侧肌张力下降,腱反射消失的类似“脊休克”的状态.这是脊髓中枢活动消失或明显低下的表现（2）运动模式的异常:l 即联合反应,共同运动出现,完成和逐步减弱的过程。联合反应在II级出现,中期以后逐渐减弱,常持续存在而不完全消失。共同运动在II级开始出现一部分(即联合反应可引起患侧肢体固定模式动作的某特定共同肌的收缩),在中期(III级时)完成,IV级时开始向部分关节的分离运动过渡,V级时基本完成各关节的分离运动，VI级则分离运动的协调性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢复到或接近原来正常的水平。l 运动形式的正确与否，一般认为以高位中枢对低位运动中枢控制力如何来决定。当二者保持正常联系时，联合反应、共同运动等低级的运动类型不易表现出来，而只表现为正常的分离运动及精细动作的完成。高位中枢损害以后，低位中枢“失控”而从高位中枢的控制中释放，使病人以低级、原始的运动形式去代偿已丧失的正确运动形式，因而出现了联合反应和共同运动等“质的变化”。l 而周围性瘫痪是周围神经及运动器官病变所致瘫痪，其高位中枢的控制力没有异常，因此它的运动类型保持正常，只有肌萎缩引起的肌力低下，即“量的变化”。了解中枢性瘫痪恢复过程中运动模式的演变,对康复评定（可随时了解恢复进入的阶段以采取适当的训练方法）和训练有重要意义，如Brunnstrom法就是利用一些原始的反射和姿势反射来诱发期待的运动模式的出现.（3）肌张力的异常：l脊髓水平的牵张反射分为两类：肌紧张（紧张性牵张反射）和腱反射（位相性牵张反射）。.瘫痪初期,二者处于低下或消失状态,随着脊髓中枢功能的恢复,二者由于失去高位中枢(皮层运动区,纹状体等)的抑制性控制,而均过度释放,表现为痉挛（肌紧张亢进）、僵硬和腱反射亢进，肌肉间的协调性紊乱。痉挛的典型模式为：l 头向患侧倾斜，面部向健侧转动，躯干向患侧后方转动并向患侧侧屈，上肢呈屈曲模式(呈“挎篮子”状)，下肢一般呈伸展模式(呈“划圈”步态)。痉挛于II级开始出现,III级达到顶点,IV级稍减弱,V级减弱,到VI级基本消失.它与共同运动的出现、完成基本同步,但减弱较慢,比较难于治疗.因此,在脑卒中的康复治疗中,很多早期的基本的训练如床上体位的摆放,上下肢的基本动作练习主要是为克服痉挛所设计的.（4）肌力的异常:l我们平时所说的肌力是指正常运动模式基础上的支配单关节的某一运动方向的主动作肌的肌力.周围性瘫痪是在正常运动模式基础上肌力大小的下降,称量变.而中枢性瘫痪在瘫痪初期肌力下降为0,以后逐渐出现联合反应和共同运动,此时多不能进行单关节的分离运动,而只能进行多个关节的多方向的共同运动。l 因此,此时的肌力也是多个肌肉在异常运动模式基础上的综合肌力,不是一般意义上所说的正常肌力,因而称之为“异常的肌力”.此时盲目进行肌力增强训练，其结果只能强化原始。异常的运动形式，使异常的运动模式“构筑化”（定型化），妨碍高级。正常的运动形式的恢复，起到“离心力”的作用，使恢复过程的曲线沿切线方向飞出（图2-5-14），将训练及患者的恢复引入歧途。（5）反射的异常:l主要是姿势反射的出现,减弱的过程。延髓,脑桥水平的颈紧张反射、迷路紧张反射及腰紧张反射正常时被高位中枢抑制而不表现，中枢性瘫痪发生后，在患侧夸张性地出现(如仰卧位时,患者伸肌尤其是下肢伸肌痉挛加重)。中期以后逐渐下降并趋向于适时、适度和相互协调。（6）协调平衡功能异常:l 中脑,大脑水平的翻正反射,平衡反应（这些反应在正常人也存在，又称为正常反应）消失,中期以后又逐渐恢复。如不进行康复训练,病人床上翻身多需要1-2人帮忙方可完成,成为家属的沉重负担。同时由于患者的运动模式的异常和原始反射的出现,各肌群的协调性紊乱,形成了一系列的异常姿势,难以保持坐位和立位的静态与动态的平衡。l 因此,在康复训练中,怎样抑制异常的反射,促进正常反应和正常运动模式的尽快恢复,就成为康复医师和治疗师的主要任务。（7）病理反射的出现:l屈肌反射是脊髓水平的反射。正常时屈肌反射不表现或表现不明显。当高位中枢的控制失去之后，屈肌反射表现为亢进，出现了巴彬斯基征阳性。（8）步态异常：l划圈步态：在患肢迈出时，不能单纯作髋关节的屈曲，还伴随着髋关节的外展、外旋，足尖斜向外前方，并有骨盆上提、膝的过度屈曲和踝关节的过度屈曲。（9）其他的运动障碍；l脑的高级功能障碍：失语、失用、失认；自主神经功能障碍：如血压调节、体温调节的障碍等。l综上所述，中枢性瘫痪恢复过程中，首先出现运动形式、姿势反射、正常反应、病理反射等各方面的“异常现象”（质变），这种“异常”维持一段时间以后，大致在中期以后逐渐减弱，慢慢恢复到正常或近似正常的情况。其总的变化趋势，抛物线的图形具代表性。l 由此使我们认识，中枢性瘫痪的恢复，可以以III级为折返地点，分为前半部分和后半部分。前半部分“异常”的出现、发展和完成说明：l 前半部分首先发生（I级）脊髓水平的下位中枢活动的明显低下或丧失，随后（II-III级）是脊髓及脑干下部水平的低位运动中枢的功能恢复的渐进过程。l 后半部分（VII级-XII 级）上述各异常现象的逐渐减弱，说明了大脑皮质（基底核、小脑等）水平的高位中枢对运动的控制力逐渐恢复的过程，充分表现了其本质是“质变”的特征。l 而周围性瘫痪除了前面所述的肌力的量变之外，由于末梢性运动器官的病变使反射弧中断，有些反射消失。但其上位中枢控制正常，因而不存在运动形式、姿势反射、痉挛、僵硬和病理反射的问题，其正常反应也仍然存在。所以，从总的方面看，周围性瘫痪的恢复过程是一个垂直的线性过程，仅仅是一个量的变化。五.功能评价l脑卒中有多种功能障碍,因此其评价也是多方面的,主要包括运动功能、感觉功能、言语功能、认知功能、独立功能评定等.我们重点介绍运动功能评价,其主要有Brunnstrom法,上田敏评价法,Bobath法,Fugl-meyer法,MAS法和MRC法等,其中Brunnstrom法具有代表性,特以上肢为例，简介如下l 因此,此时的肌力也是多个肌肉在异常运动模式基础上的综合肌力,不是一般意义上所说的正常肌力,因而称之为“异常的肌力”.此时盲目进行肌力增强训练，其结果只能强化原始。异常的运动形式，使异常的运动模式“构筑化”（定型化），妨碍高级。正常的运动形式的恢复，起到“离心力”的作用，使恢复过程的曲线沿切线方向飞出（图2-5-14），将训练及患者的恢复引入歧途。（5）反射的异常:l主要是姿势反射的出现,减弱的过程。延髓,脑桥水平的颈紧张反射、迷路紧张反射及腰紧张反射正常时被高位中枢抑制而不表现，中枢性瘫痪发生后，在患侧夸张性地出现(如仰卧位时,患者伸肌尤其是下肢伸肌痉挛加重)。中期以后逐渐下降并趋向于适时、适度和相互协调。（6）协调平衡功能异常:l 中脑,大脑水平的翻正反射,平衡反应（这些反应在正常人也存在，又称为正常反应）消失,中期以后又逐渐恢复。如不进行康复训练,病人床上翻身多需要1-2人帮忙方可完成,成为家属的沉重负担。同时由于患者的运动模式的异常和原始反射的出现,各肌群的协调性紊乱,形成了一系列的异常姿势,难以保持坐位和立位的静态与动态的平衡。l因此,在康复训练中,怎样抑制异常的反射,促进正常反应和正常运动模式的尽快恢复,就成为康复医师和治疗师的主要任务。（7）病理反射的出现:l屈肌反射是脊髓水平的反射。正常时屈肌反射不表现或表现不明显。当高位中枢的控制失去之后，屈肌反射表现为亢进，出现了巴彬斯基征阳性。（8）步态异常：l 划圈步态：在患肢迈出时，不能单纯作髋关节的屈曲，还伴随着髋关节的外展、外旋，足尖斜向外前方，并有骨盆上提、膝的过度屈曲和踝关节的过度屈曲。Brunnstrom认为,偏瘫的恢复过程是相对比较一致的连续过程,分为六个阶段.l 脑卒中后数日 到2周,相当于“脊休克期”.此时患侧肌肉呈弛缓性瘫痪(软瘫),无任何主动活动(1级);l 发病大约两周后瘫痪开始恢复,患侧肌张力和痉挛开始出现,在健侧做抗阻运动时,可诱发患侧的联合反应(2级)此期一般不超过3周,如果超过1个月,则运动功能恢复的预后不良;l 随后,屈曲性和伸展性共同运动逐渐恢复并相继完成,动作幅度加大,同时,上下肢(主要是抗重力肌)的痉挛加剧,达到最大值(3级),呈现患侧上肢屈曲拇指内收悬挂在胸前、下肢伸直难于作屈膝足背屈动作的典型痉挛模式;l 再后痉挛开始减轻,出现脱离共同运动的复合运动(4级);l 以后,痉挛明显减弱,共同运动不再占优势,可完成更多的脱离共同运动的分离运动(5级);l 最后,共同运动基本消失,无明显痉挛或只轻微可见,关节运动比较灵活,协调运动和运动速度接近正常(6级).Brunnstrom根据以上恢复特点,设计了偏瘫恢复的六级评价法(如上所述).此法简单实用,判别标准明确,在临床康复中得到广泛的应用.与上田敏12级分级法有一定的对应关系,值得参考.六.脑卒中的康复治疗l(一)软瘫期 软瘫期为发病后2-3周,相当于Brunnstrom分级的1期和2期.此期的训练与临床治疗同步,训练的目标是促进肌力,肌张力和共同运动、主动运动的出现.1.体位l 床上抗痉挛体位(因此期的后期痉挛开始出现).推荐体位-患侧卧位及健侧卧位.l(1)患侧卧位:是最佳的体位,可以减少患者易发的患侧忽略,增加患侧的输入,牵拉患侧肢体,有防治痉挛的作用,健侧上肢还可自由活动l(2)健侧卧位:双上肢间夹枕,患侧肩胛骨前伸,伸肘,手中立位,患髋屈,膝屈以枕支撑,将折叠的毛巾垫在腰的下面.健髋伸膝屈,两腿间夹枕l(3)仰卧位:头向患侧转,患肩下垫毛巾,伸肘,掌心向上,手肘下垫枕,患髋下垫毛巾,外侧放枕(防外旋),膝下垫毛巾卷,足底不触物.由于对称性颈紧张反射的恢复往往会使患者在仰卧时伸肌紧张性更强,因此,对于早期有足内反及伸肌痉挛的患者应尽量不用此体位,而仅用侧卧位.2.关节活动度训练:发病两三天后做主要关节的被 发病两三天后做主要关节的被动、轻柔的关节活动度训练 动、轻柔的关节活动度训练.l 范围为双侧肢体的各个关节,尽可能在无痛的情况下完成,患侧逐渐达到活动正常范围.l 一日两次,以后一日一次,每次每个关节做各方向运动各三遍.l 顺序是:由健侧到患侧,由近端到远端,重点方向是肩屈曲外展外旋,肘伸,腕指伸,髋外展伸展,膝伸,足背屈外反.注意避免关节的过度运动,尤其是肩关节,以防关节周围炎症的发生.3.躯干为主的床上运动:l 肩胛带前伸,双手交叉做Bobath握手.以健侧上肢带动患侧上肢做肩的屈曲(尽量达90度)、肘的伸展,并尽量上举和左右转动,逐步达全范围.对于预防和治疗患者易发的肩胛骨后撤、肩屈曲和肘屈曲的上肢痉挛模式及屈曲型共同运动模式具有良好的作用;而且便于移动身体重心,对于翻身训练、坐位平衡和立位平衡的训练都不失为一个好的措施.l 在完成了肩屈肘伸动作后，还应着重作肩屈肘屈动作，使双手靠进口部，以便完成进食动作。l(2)翻身:先转头,再用Bobath握手带动上部躯干转动,同时治疗师用手辅助髋部的转动.经反复练习以后,患者逐步可自己完成.这既是一个实用性动作,又练习了躯干肌,肩胛带和骨盆的控制能力,每2小时做一次.一般2周后可恢复.l(3)桥式运动:双桥运动和单桥运动,该动作主要练习伸髋屈膝足背屈,既为介于共同运动与分离运动之间的过渡性运动,可防止和纠正下肢伸肌性痉挛模式和共同运动,对于今后步态的恢复又有重要作用,且具有相当的实用性(便于床上便盆的放置).(4)床上移动:利用健侧肢体在床上做上下左右的移动.(5)坐起训练:先摇起床头30-60度,如无头晕,眼花,恶心,脸色苍白,出汗等症状,1周内可坐起.4.肢体运动:l 上肢:可利用非对称性颈紧张反射和联合反应诱发上肢活动.如嘱患者头转向健侧,对健侧肩部屈曲做抵抗,诱发患肩的屈曲外展外旋的共同运动的发生.下肢:练习夹腿运动和摆膝运动.可利用健侧下肢的抗阻内收诱发患侧的髋内收.但这种训练在痉挛开始出现时必须停止.l5.体位转换:以健手支撑,完成侧卧位向坐位的转换.在此期末,患者应能完成单桥和由患侧起坐的动作.l6.坐位平衡;可强化颈肌,躯干肌和臀肌,最好在发病2周内完成,重症者可用靠背,摇床.以 Bobath握手练习肩胛带的前伸和抬高,带动重心转移来练习骨盆的前倾和后倾以及患侧的负重练习).7.注意事项:l 1)按照目前国外的康复治疗常规,如果患者意识清醒,生命体征稳定,病情无进行性发展,可于发病后48-72小时就介入康复措施.其禁忌症为:严重昏迷,生命体征不稳定(尤其是血压过高或突然降低),进行性卒中以及有严重的合并症(如肺炎,吞咽障碍等).2)进入痉挛期以后不可再做健侧的抗阻运动.3)进行以上训练时要注意尽量打破联合反应和痉挛的定型模式,患侧上肢要伸下肢要屈,以防治痉挛.(二 二).).痉挛期 痉挛期 痉挛期为脑卒中后 痉挛期为脑卒中后2-3 2-3个月 个月,相当于 相当于Brunnstrom Brunnstrom分级的 分级的3 3期 期.病人大多在家 病人大多在家,社区进行训练 社区进行训练.此期的目标是降低痉挛 此期的目标是降低痉挛,促进两型共同运动的完成和逐 促进两型共同运动的完成和逐步消退 步消退.上肢 上肢:上肢抗痉挛主要两个关键点 上肢抗痉挛主要两个关键点:近端 近端-肩胛带 肩胛带,远端 远端-手 手的拇指及大鱼际肌 的拇指及大鱼际肌.前者趋于回缩 前者趋于回缩,以 以Bobath Bobath握手做前伸 握手做前伸,可降低整个上肢的张力 可降低整个上肢的张力,坐位时可练习前伸、上举和左右 坐位时可练习前伸、上举和左右转动 转动.治疗时可将手放于患者肩胛骨后部前推 治疗时可将手放于患者肩胛骨后部前推,协助前伸 协助前伸.后者是练习拇指与其他四指分开 后者是练习拇指与其他四指分开,扩展大鱼际肌 扩展大鱼际肌,恢复虎 恢复虎口的弓形 口的弓形.1)1)上肢的反射性抑制体位 上肢的反射性抑制体位:坐位:患侧肩外展,外旋45度,肘伸直,腕背屈,平放在床上负重,可解除痉挛的发作;也可做前臂旋后,上肢上提,保持屈肩伸肘.如有,可以Bobath握手做向各个不同方向推Bobath大球球的动作,引导肩胛骨充分前伸.立位:双手撑于桌上,前臂旋后,伸肘;如立于桌前,双手后撑于桌上,前臂旋后,伸肘.患者做划船动作（肩屈曲外展、肘屈曲、前臂旋前及肩屈曲内收、肘伸直、前臂旋后），促进上肢共同运动的完成。下肢:1)卧位,双手叉握抱膝,做轻轻屈伸躯干的动作.2)桥式运动(如前所述).也可在床边放凳子,患侧足放在上面,做伸髋屈膝的桥式运动,治疗师扶助,使足部充分背屈.3)仰卧位,屈膝,足支撑床面,治疗师一手压踝,另一手使足趾充分背屈,外反,并可以冰刺激足背外侧缘以诱发外反.4)膝控制训练:主要是坐位和立位的屈膝迈步和将足收回的训练,要达到足跟全部着地,足尖收回到与健足尖平齐的位置.治疗师开始时可给以辅助.3.3.躯干躯干:是上下肢痉挛控制的关键点.应重视其训练.（1)翻身,桥式运动等要继续练习.（2）躯干旋转练习:指由仰卧位到俯卧位的辅助和独立翻身训练.要点是:Bobath握手上举达肩屈曲180度,健足别住患足,以先转头，再转肩，转髋的顺序,由仰卧位转到俯卧位.然后再转到仰卧位.(3)坐位,双手抱肩,向健侧转身,带动患肩充分前伸.(4)坐位,双手前伸,触足趾.(5)坐位,患侧负重训练.(6)坐位向立位的转换:开始是治疗师用膝顶住患膝,手扶髋部辅助起立,逐步减少辅助直到可以独立完成.(7)立位平衡:一般在发病后3周内完成.4,注意事项:不做上肢的握力拉力训练和直腿抬高训练.不要在患侧不能或只能少量负重时强架着练习走路,以防止强化共同运动的某一个侧面而使另一侧面无法恢复,造成错误步态(如划圈步态)或过度强化了共同运动,而使运动停留于此阶段,难于向分离运动过渡.(三 三)恢复期恢复期 恢复期相当于恢复期相当于BrunnstromBrunnstrom分级的分级的4-64-6期期.此期此期的目标是的目标是:降低肌张力降低肌张力,控制共同运动控制共同运动,促进分离促进分离运动的形成运动的形成,提高运动的难度提高运动的难度,速度和协调性速度和协调性.1.1.对角线运动对角线运动：是PNF法中一种界于共同运动和分离运动之间的过渡性复合运动,通过其训练可促进共同运动向分离运动的移行.具体方法:上肢D1屈:练习单手梳对侧头发及打网球正手球;上肢D1伸：打网球反手球；上肢D2屈：单手梳同侧头发，上肢D2伸：单手系对侧裤子扣子；下肢D1屈：坐位一腿架于另一腿上穿鞋或立位踢毽.下肢D1伸：坐位腿伸入裤腿动作或立位向后内踢毽下肢D2屈：立位足外翻踢毽，下肢D2伸：立位燕飞动作训练时喊口令,让患者眼睛随着肢体的动作动,治疗师还可用手接触患者的肢体,使患者同时接受视听触觉的刺激以强化共同运动向分离运动的移行.2.分离运动的训练:其恢复也是由近端向远端发展。可以遵循Brunnstrom分级的顺序采用促通技术一步步诱导期待的运动形式的发生.如初期,先训练患侧手摸后腰动作及肩屈曲肘伸直做前方提起上肢达90度的动作,之后练习屈肘时前臂的旋前(打破屈肘时前臂的旋后的共同运动模式),伸肘时前臂的旋后等.3.平衡训练:均是先练习重心的移动(上下,左右和前后的移动),双侧负重,再练习患侧负重;先练习自动态的平衡,再练习他动态的平衡.立位静态平衡稳定以后,练习患腿的向前,向后迈步和患侧负重.在患侧可负担体重的75-100%,立位他动态平衡恢复,健侧下肢支撑期患侧下肢摆动期时,可在髋后伸时作膝屈曲和踝背屈时,才可以开始进行步行训练.4.步行训练:先做平行杠内的训练,治疗师保护并给予必要的辅助.要求患者全身放松,注意力放在正确的行走而不是走快和用力.再练习持杖步行,要领是:先将杖放在前方一步距离,患腿走一步与杖平齐,再移动健腿,以保证支撑面够大.上楼梯是先上健腿,再将杖放上一级,上患腿.下楼梯是先下杖和患腿,再下健腿.之后是弃杖步行,复杂步训练(包括绕弯走,跨越障碍物,斜坡上步行等).5.注意事项:此期应着重于促进运动的精细,准确和协调的恢复,对于不能完全恢复的功能(如手功能)可以配合作业治疗师和康复工程人员共同协作,采用支具,辅助用具来代替和代偿,使其生理功能虽然不能完全恢复正常,仍能够恢复其个体活动能力,达到生活自理,重返社会.康复训练对于脑卒中患者是终生的训练任务,即使回归到家庭和社会,仍要坚持练习.(四)合并症处理:1.1.肩关节半脱位:脑卒中患者易于发生患侧的肩关节后脱位.以上介绍的抗痉挛体位及Bobath握手的反复练习等都是促进肩胛骨充分前伸,防止脱位的有效措施坐位时应在患者面前放一小桌将患侧上肢手心向上放在上面,防止重力造成的半脱位.立位时应支撑患侧上肢.还可采用手法及冷热刺激兴奋肩周的肌肉,防止肌肉的萎缩和无力.2.2.肩痛:除以上所述的抗痉挛体位及Bobath握手练习外,肩关节的缓慢轻柔的关节活动度训练尤应注意坚持进行.另外,在训练时,要注意在帮助患者患肩外展时,要及时使上臂外旋,以恢复患者的肩肱节律(正常情况下,肩外展时,肩胛骨的旋转与肱盂关节之间是1:2的运动关系.肩外展90度以上,必须进行肱骨的外展,否则二者撞击会引起挤压损伤.脑卒中患者的肌痉挛可使肩胛骨的旋转落后于肱骨的外展,尤应注意).3.肩-手综合症:多在发病后1-3个月时出现.避免腕关节长期掌屈位是主要的预防方法.可采取冰水泡浴患侧上肢,做向心性加压缠绕等方法治疗.采用夹板使腕关节保持背屈位也很重要.4.4.吞咽障碍:脑卒中患者中有50-51%伴有真性球麻痹或假性球麻痹,表现为吞咽障碍,构音障碍及情感障碍.康复训练的意义在于可以避免脱水和咽下性肺炎.训练主要包括以下3个方面:1)基础训练:主要是口唇肌及颊肌各运动方向的肌力训练,咳嗽排痰及咽下训练,咽部寒冷刺激(冰刺激舌根,软腭和咽后部,及冰块刺激面颊和颈部肌肉)等.2)摄食训练:先取半流食,患者取躯干后倾位将食物送入舌后部,内收下颌,点头吞咽.3)防止误咽:取分次吞咽(咽一口食物,空咽一口,以解决误咽.咽一口食物,喂一两口水,以冲洗咽部).五.预后脑卒中患者的预后与多种因素有关,在急性期(住院期间)主要有缺乏社会支持(尤其家庭),年龄65岁,平衡障碍,视觉、知觉障碍,认识障碍,伴发疾病(如再发的脑卒中,心力衰竭,心梗,糖尿病等),尿失禁,功能分数低,急性期得到治疗的时间和康复措施介入的时间有关(MartinGrabois).如果康复措施能够早期介入,则一般步行能力可恢复90%,手功能可恢复30%,否则,步行能力可恢复60%手功能只可恢复5%.可见康复措施早期介入对其预后的影响是有相当的作用的.