工伤认定申请表（新版）.pdf

编号：编号：工 伤 认 定 申 请 表 申申 请请 人：人：受受 伤伤 害害 职职 工：工：用人单位（全称）：用人单位（全称）：申请人与受伤害职工关系：申请人与受伤害职工关系：填填 表表 日日 期期：年年 月月 日日 晋城市人力资源和社会保障局印制晋城市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 1.1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3.3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4.4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5.5.受伤害及医疗救治经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受受伤害及医疗救治经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因，初诊、转院治疗情况以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何伤害的原因，初诊、转院治疗情况以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。种有害作业，起止时间，确诊结果。6.6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：别提交相应证据：（1 1）职工死亡的，提交死亡医学证明（推断）书；）职工死亡的，提交死亡医学证明（推断）书；（2 2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；门的证明或者其他相关证明；（3 3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；的证明或者相关部门的证明；（4 4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（5 5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 4848 小时之内经抢救无效死亡的，提小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的医学死亡交医疗机构的医学死亡证明或其他有效证明；证明或其他有效证明；（6 6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；他相关部门的证明；（7 7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。（8 8）近亲属为伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交与伤亡职工存在近亲属关系的有）近亲属为伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交与伤亡职工存在近亲属关系的有效证明；其他人代理申请的应提供授权委托书。效证明；其他人代理申请的应提供授权委托书。7.7.受伤害职工或其近亲属、工会组织意见，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织受伤害职工或其近亲属、工会组织意见，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。提出工伤认定申请并签字。8.8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。单位公章。9.9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10.10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。职工姓名职工姓名 性别性别 出生日期出生日期 年年 月月 日日 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话 家庭地址家庭地址 邮政编码邮政编码 工作单位（全工作单位（全称）称）办公电话办公电话 法定代表人法定代表人 或负责人或负责人 职务职务 联系电话联系电话 单位经办人单位经办人 职务职务 联系电话联系电话 单位地址单位地址 邮政编码邮政编码 职业、工种职业、工种 或工作岗位或工作岗位 参加工作参加工作 时间时间 事故时间、地点事故时间、地点 及主要原因及主要原因 诊断时间诊断时间 年年 月月 日日 受伤害部位受伤害部位 职业病名称职业病名称 接触职业病接触职业病 危害岗位危害岗位 接触职业病接触职业病 危害时间危害时间 受伤害及医疗受伤害及医疗 救治经过简述救治经过简述 （可附页）（可附页）受伤害职工或其近亲属、工会组织意见：受伤害职工或其近亲属、工会组织意见：申请人签字：申请人签字：年年 月月 日日 用人单位意见：用人单位意见：经办人签字：经办人签字：（公章）（公章）年年 月月 日日 社社 会会 保保 险险 行行 政政 部部 门门 审审 查查 资资 料料 和和 受受 理理 意意 见见 经办人签字：经办人签字：年年 月月 日日 负责人签字：负责人签字：（公章）（公章）年年 月月 日日 备注：备注：