恶性肿瘤流行病学个案调查表及其设计.doc

恶性肿瘤流行病学个案调查表及其设计恶性肿瘤是人类由于未完全明了的原因导致机体细胞功能幼稚化，自身复制失控，消耗机体营养大量繁殖低分化度的无功能细胞，形成原位恶性肿瘤，挤压正常组织器官，并迅速浸润、脱落、转移扩散到全身形成新的恶性肿瘤灶同时迅速扩大，由此耗竭机体营养，挤压组织器官并夺取其养分，使正常器宫功能障碍，最终夺取生命的一种慢性疾患。人类对该疾患尚无有效治疗方法，只能通过控制危险因素来预防，或早期发现、早期诊断并立即进行早期治疗来挽救生命，推迟死亡。社区恶性肿瘤防治工作必须基于认真的社区诊断依据之上。严格定义社区优先肿瘤问题，针对不同肿瘤，一一对应地明确可控制的重点危险因素，科学严谨地设计筛查、干预、预防保健计划及评估方案。认真负责地组织实施，真实准确地收集过程资料，及时进行评估和对方案进行修正。肿瘤病人个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口1.3 出生日期： 年 月 日1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族 （8）维吾尔族 （9）白族 （10）其他 口口1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲 口2.诊断情况2.1诊断（部位）： 2.2首次出现症状日期 口口口口口口口口2.3首次就诊日期 口口口口口口口口2.4首次确诊日期 口口口口口口口口2.5确诊医院： 口口口口口口2.6门诊号： 口口口口口口2.7住院号： 口口口口口口2.8确诊依据 （1）病理（包括骨髓片） （2）脱落细胞（包括血片） （3）手术 （4）内镜 （5）X线（包括造影） （6）cr （7）核磁共振 （8）超声波 （9）放射性核素扫描 （10）免疫 （11）生化 （12）临床 口口2.9病理学类型： 口口2.10确诊时的期别 （1）有 （2）无 口T- N- M （1）0-I期 （2）期 （3）期 （4）期 （5）无法判定 口3.治疗情况 （1）已治 （2）末治 口3.1经治医院3.1.1手术医院： 、 、 3.1.2化疗医院： 、 、 3.1.3放疗医院： 、 、 3.2曾经治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入（7）其他（详细说明）： 口3.3 目前治疗情况 （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入（7）其他（详细说明）： 口3.4实施手术日期 口口口口口口口口3.5首次手术医院 口口口口口口首次手术医院住院号 口口口口口口首次手术性质 （1）根治 （2）姑息 （3）残留 （4）探查 口3.6转移 （1）有 （2）无 口转移部位： 、 、 3.7复发 （1）有 （2）无 口日期 第1次（年、月 、 日） 口口口口口口口口第2次（年、月、日） 口口口口口口口口第3次（年、月、日） 口口口口口口口口4. 小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日