2023年医保问题自查自纠报告.docx

2023医保问题自查自纠报告 2023医保问题自查自纠报告篇1 召开中心医保工作整改会，梳理检查中存在的问题，仔细分析讨论，提出明确的整改目标，积极整改。 一、严格根据医保规定处方用药 标准处方用药。加强日常药品应用的学习、严格按药品说明书开药，严禁超量开药。如遇患者误会及个人需求，应急躁向病人做好解释工作，告知合理用药的重要性，标准医疗处方。从源头上确保医保工作安全、平稳运行。 二、临床诊断与用药相符 标准就诊操作细则，严格根据仔细患者诊断用药，临床诊断与药品说明书相符，例如：碳酸钙D3片，必需是骨质疏松症的患者方可使用。 三、疾病诊断名称书写必需标准 处方诊断有的未明确。对此要标准诊断，如：必需注明患者的脑血管病是缺血性，还是出血性脑血管病。 四、对于非本人持卡，患者的确卧床不起的，必需携带患者和本人身份证，以及二级医院以上诊断证明或门诊病历方可开药。 五、遵守医保政策和绩效挂钩，对于违反医保政策的当事人进展绩效惩罚。 六、发生医保拒付的工作人员，拒付费用由当事医生自行担当。同时，针对以上问题加大督查次数，在中心与卫生站每月互查的根底上，中心内确保每天进展处方检查，检查参保患者诊断依据是否充分、指导用药是否合理。每周的例会总结上一周消失的问题，准时做出整改。 我中心肯定严格根据医保工作要求，加强日常监视检查的力度，认真、标准地落实各项医保政策，努力把医保工作做得更加精彩，更好的为参保病人效劳。 2023医保问题自查自纠报告篇2 在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格根据国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，仔细履行_市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，_年的医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查等状况，在肯定程度上协作了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对_年度医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，积极整改，现将自查状况报告如下： 一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。屡次组织全体人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼将来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律治理、推动我院加强自我标准、自我治理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。 二、从制度入手加强医疗保险工作治理 为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料具全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，准时将真实医保信息上传医保部门。 三、从实践动身做实医疗保险工作治理 医院结合本院工作实际，严格执行根本医疗保险用药治理规定。全部药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进展身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四、通过自查发觉我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有肯定的差距，如根底工作还有待进一步夯实等。剖析以上缺乏，主要有以下几方面的缘由： 1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，熟悉不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要准时做。 2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全把握的现象。 3、病历书写不够准时全面 4、未能精确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗工程等医保数据 五、下一步工作要点 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉承受医疗保险部门的监视和指导，依据以上缺乏，下一步主要实行措施： 1、加强医务人员的有关医保文件、学问的学习，从思想上提高熟悉，杜绝麻痹思想。 2、落实责任制，明确分管领导及医保治理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩清楚。 3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满足度。使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和效劳水平，增加参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。 2023医保问题自查自纠报告篇3 我院根据滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【20_】21号文件“两定点”单位治理的通知等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进展全面梳理，未发觉费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等状况，在肯定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报： 一、医疗保险根底治理： 1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理小组，详细负责根本医疗保险日常治理工作。 2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料按标准治理存档。 3、医保治理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况进展分析，如发觉问题准时赐予解决，不定期对医保治理状况进展抽查，如有违规行为准时订正并马上改正。 4、医保治理小组人员积极协作县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和相关资料。 二、医疗保险效劳治理： 1、提昌优质效劳，便利参保人员就医。 2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。 3、对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。 4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。 5、经药品监视部门检查无药品质量问题。 三、医疗保险业务治理： 1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。 3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。 4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。 5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。 四、医疗保险信息治理： 1、我院信息治理系统能满意医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能准时报告并积极排解医保信息系统故障，确保系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习积极。 3、医保数据安全完整。 五、医疗保险费用掌握： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、严格把握入、出院标准，未发觉不符合住院条件的参保人员收住院或有意拖延出院、超范围检查等状况发生。 3、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。 六、医疗保险政策宣传： 1、定期积极组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定。 2、实行各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。 经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保治理人员和全体医务人员自身业务素养得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。 2023医保问题自查自纠报告篇4 为落实龙医保【20_】第40号文件精神，关于开展对医保定点医疗机构基金使用状况调研的通知的有关要求，我院马上组织相关人员严格根据城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用状况工作进展了自查自纠，仔细排查，积极整改，现将自查状况报告如下： 一、提高思想熟悉，严厉标准治理 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。屡次组织全院医护人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律治理、自我治理。 严格根据我院与医保中心签定的连城县医疗保险定点医疗机构效劳协议书的要求执行，合理、合法、标准地进展医疗效劳，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保治理制度，优化医保效劳治理 为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保治理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按标准治理存档相关医保治理资料。医护人员仔细准时完成各类文书、准时将真实医保信息上传医保部门。 开展优质效劳，设置就医流程图，便利参保人员就医。严格执行根本医疗保险用药治理规定，全部药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行根本医疗保险用药治理和诊疗工程治理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标 我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性掌握措施进展合理掌握医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，制止过度检查。严格把握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收入住院。 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用状况，查阅在院医保病人的费用明细，发觉问题准时与科主任和主管医生沟通，并赐予正确的指导。 加强掌握不合理用药状况，掌握药费增长。药事治理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药状况，有针对性地实行措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的治理，严格执行卫生行政部门的限量治理规定。 我院明确规定医务人员必需依据患者病情实际需要实施检查，但凡费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进展同一性质的其它检查工程；不是病情需要，同一检查工程不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率到达70%以上。 加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力气，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地标准了医疗行为。 通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。依据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次3584人比去年同期增长1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%；药品费用32.49万元，同比去年下降14%，大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者医药费用5697.87元；较去年下降6.78%。 四、存在的问题 1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。 2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策熟悉缺乏，对疾病诊疗不标准。 五、整改措施 1、组织相关医务人员对有关医保文件、学问的学习。 2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的帮助检查、诊疗，要坚持“保证根本医疗”的原则，不得随便扩大检查工程，对患者应用有关医疗器材应本着质量牢靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。 通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉承受医疗保险部门的监视和指导，提高我院医疗质量和效劳水平，使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障。 2023医保问题自查自纠报告篇5 2022年度我院医保工作在院领导的关心指导以及各科室亲密协作和共同努力下，根据上级指示科学制定工作规划，仔细开展各项工作，现将2022年上半年工作总结如下： 一、学习与宣传新政策 1、依据上级通知自2022年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进展了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对2022年城乡居民医保新政策及治理方法进展培训学习，并集中转达了“豫人社医疗【20_】第18号、洛人社医疗【20_】第8号，9号，10号，11号、以及洛政办【20_】第135号文件”的指示精神。 2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了2022年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的便利患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付状况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新熟悉新医疗保险政策的优越性。 3、医保办工作人员积极、急躁、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，答复患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满足和怀疑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。 二、医疗费用补偿兑付状况： 1、2022年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计209460元。平均每月34910元。 2、2022年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额10415669元，次均住院费用7208元，平均住院日：13.01天。补偿金额总计6112691元，人均补偿金额4230元。补偿比58.7%，其中按病种路径结算510人，掩盖率35.3%。 3、2022年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用567646元，补偿费用376791元，补偿比66.4%。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用428201元，补偿费用274822元，补偿比64.1%。 三、日常审核督导状况 医保办严格根据城乡居民医保治理方法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发觉违规的现象和苗头，责令其马上进展整改。依据我院各科室实际状况制定了嵩县西关骨科医院医保工作考评细则对各科室的医保工作每月进展一次综合评定，依据评分，排知名次。2022年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发觉并解决问题，在很大程度上削减了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如的确属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提示该科室在今后工作中吸取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。 四、开展“四查四促”专项行动 为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高效劳质量。我院依据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，催促各科室拿出措施进展整改。2022年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动状况进展检查指导，对我们提出了一些珍贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的全都确定，但从上级的检查状况中也发觉了一些问题，比方：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。 针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进展协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进展了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进展探讨，对抗生素类药品的使用指症进展明确，从而杜绝滥用抗生素现象。 五、下步工作要点： 1、提高效劳质量，优化报销流程。 提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高效劳质量，随时查找问题，发觉问题准时处理，杜绝医疗纠纷的发生。依据实际状况做好意外损害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。 2、连续加大审核督导力度，削减扣款。 坚持履行每月查房，每季度督导制度，并依据医保办制定的考评细则对各科室进展评分，准时发觉问题，并催促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进展审核，最大程度削减保险公司审核扣款。 3、执行医院各项指示，争做优秀科室。 仔细学习李强院长2022年工作会议上的讲话