广西成人慢性病与营养监测调查表.docx

广西成人慢性病与营养监测调查表（2019 版）问卷编码:乡镇（街道）名称： 村（居委会）名称： A第一部分基本情况A1姓名 电话：A2性别1男 2女A3年龄 岁A4民族1汉族 2壮族 3苗族 4瑶族5彳么佬族6其他民族A5婚姻1未婚 2已婚 3同居 4丧偶 5离婚 6分居A6文化程度1未接受正规学校教育2小学 3初中 4高中 5大专及以上A7您的职业1机关企业单位人员5家务、待业2专业技术人员6退休人员3商业、服务业人员7其他4农林牧渔A8人均收入（元/年）110000 以下435000-55000210000-20000555000-70000320000-35000670000 以上B第二部分 卫生服务的可及性B1您目前参加了哪种医疗保险？（可多选）1城镇职工基本医疗保险4没参加2城镇居民基本医疗保险5其他3商业医疗保险B2离您家最近的医院有多远？（包括社区 卫生服务中心/村卫生室）1不足1公里43-4公里21-2公里54-5公里32-3公里65公里及以上B3从您家到最近医疗单位需要多久？ 口分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）B4您近两周是否患病？1是2否fC1B5您所患疾病名称C第三部分 行为与生活方式身体活动及休息情况吸烟情况C1您现在是否吸烟？1是的，每天吸Cla每天吸口口支C32是的，但不是每天吸 Clb每周吸口口支C33 已戒烟”C44 从不吸C2您每周接触二手烟的天数是？（只询问 不吸烟者）（二手烟是指吸烟时，吸烟者 呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）1每天2平均每周有4-6天3平均每周有1-3天4没有5不知道/不记得C3您是从什么时候开始每天吸烟的?“记不清”填“-9 ”口 口周岁C4您停止吸烟多长时间了？（仅包括完全戒烟的情况，还在偶尔吸 烟的情况不包括在内。）a 口口年 b 口口月 c 口口周 d 日饮酒情况C5过去12个月里，您喝过酒吗？1喝过2没喝过”C8C6过去12个月里，您饮酒的频率如何？1每天41-2天倜25-6天倜51-3天/月33-4天/周6少于1天/月请回答：过去12个月里，下列酒类您通常的饮用频率，通常一天喝多少？C7a是否饮用 1是，2否b饮用频率（只填其中1项）c过去12个月中的饮酒 日子里，通常一天的饮用 量bl天倜b2天/月b3天/12月a.白酒942度） 口.两b.白酒（42度） 口.两C.啤酒（580ml/瓶，4度） 口.瓶d.米酒 口.两e.葡萄酒 口.两f.自酿酒或其他 口.两C8在您的工作、农活及家务劳动中，有没有高强度 活动，并且活动时间持续10分钟以上？（如搬 运重物、挖掘、耕地、插秧、收庄稼、建筑类、 蹬人力车等）1没有2有 C8a .口天/周C8b每天累计小时分钟 （每次少于10分钟不计算在内）C9在您的工作、农活及家务劳动中，有没有中等强 度活动，并且活动时间持续10分钟以上？（如 据木头、洗衣服、打扫卫生、挑水、做手工等）1没有2有 C9a .口天/周C9b每天累计小时口口分钟 （每次少于10分钟不计算在内）CIO您在外出时，有没有步行或骑自行车持续至少10 分钟的情况？1没有2有 ClOa 口.口天倜-C10b每天累计口口小时口 口分钟 （每次少于10分钟不计算在内）CH您是否进行持续至少10分钟的高强度休闲活 动？（如长跑、游泳、踢足球、打羽毛球、举哑 铃等）1没有2有 Clla 口.口天倜Cllb每天累计小时分钟 （每次少于10分钟不计算在内）C12您是否进行持续至少10分钟的中等强度休闲活 动？（如快走、跳舞、打太极、慢跑、练瑜伽、 扭秧歌等）1没有2有 C12a 口.口天/周C12b每天累计小时分钟 （每次少于10分钟不计算在内）C13通常一天内,您累计有多少时间坐着、靠着或躺 着？（包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电 脑、手机、休息等所有静态行为的时间，但不包括 睡觉时间） 小时分钟C14通常一天内,您睡觉累计有多少时间？ 小时 分钟营养膳食情况C15您家平均每天几个人在家吃饭？早餐口人 午餐人晚餐人C16您家每月吃多少食盐？ .斤C17您家每月吃多少油？ 斤请回忆在过去12个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。食物种类C19 是否食用 1是，2否C20食用频率（只填其中1项）C21平均每次食用量a次数/天b次数/周C次数/月d次数/年C18a.粮谷类等（按生重记 录） 两b.新鲜蔬菜（按可食部生 重记录） 两C.新鲜水果（按可食部生 重记录） 两d.红肉（猪、牛、羊、 内脏等，按可食部生重） 两已水产品（鱼、虾）（按可 食部生重记录） 两f.豆制品 两g.奶及奶制品 两h.腌制或熏制食品 两i.蛋类（以鸡蛋计） 个j碳酸饮料 毫升k果汁饮料 毫升D第四部分 血压、血糖、血脂等情况血压及其控制D1您最近一次测量血压的时间？1每天测27天内53个月以前31个月内6从来没有测过血压43个月内9记不清D8D2在参加本次调查之前，您是否知道自 己的血压情况？1高于正常范围2属于正常范围 3低于正常范围9不知道D3您是否曾被乡镇卫生院或社区卫生服 务中心或以上医疗机构诊断过高血 压？1 有2 没有今D8D4您采取哪些措施来控制血压？ （可多选）1按医嘱服药5增加运动2有症状时服药6血压测量3控制饮食7其他4减少盐的摄入8没有采取任何措施D5最近2周，您是否服用了降压药？1 是2 否D6您是否参加了基层医疗卫生机构提供 的高血压病随访管理？（指在社区卫生服务中心/站、乡镇卫1是2 否9不知道D8生院/村卫生室接受定期或不定期检 查、治疗、合理膳食和运动等指导）D8D7过去12个月内，基层医疗卫生机构医 生是否为您提供过任何检查或指导？1是2否血糖及其控制D8您最近一次测量血糖距离现在有多长 时间？16个月内 4 2年以前212个月内 5从来没测过血糖今32年内9记不清/不知道D14D9在参加本次调查之前，您是否知道自 己的血糖情况？1高于正常范围 2属于正常范围3 低于正常范围9不知道D10您是否被乡镇卫生院或社区卫生服务 中心或以上医疗机构医生诊断患有糖 尿病？（不包括妊娠期糖尿病）1 是2 否D14Dll您采取哪些措施来控制血糖？ （可多选）1口服药5血糖监测2胰岛素注射6其他3控制饮食7没有采取任何措施4增加运动D12您是否参加了基层医疗卫生机构提供 的糖尿病随访管理？（指在社区卫生服务中心/站、乡镇卫 生院/村卫生室接受定期或不定期检 查、治疗、合理膳食和运动等指导）1是2 否今9 不知道”D14D14D13过去12个月内，基层医疗卫生机构医 生是否为您提供过任何检查或指导？1 是 2否血脂及其控制D14您最近一次测量血脂距离现在有多长 时间？16个月内42年以前212个月内5从来没做过血脂今D1732年内9记不清/不知道D15您是否曾被乡镇卫生院或社区卫生服 务中心或以上医疗机构医生诊断过血 脂异常或高血脂？1 有2 没有->D17D16您采取哪些措施来控制血脂？（可多选）1按医嘱服药4血脂监测2控制饮食5其他3增加运动6没有采取任何措施其他慢性病D17您过去12个月，是否发生过脑卒 中（如脑出血、蛛网膜下腔出血、 脑梗死等）？1 是 2 否D18您过去12个月，是否发生过心肌 梗死？1 是 2 否D19您是否患有慢性消化系统疾病（如 胃炎、胃溃疡、肝硬化等）？1 是 2 否D20您是否患有慢性阻塞性肺病（包括 慢支、肺气肿）？1 是 2 否D21您是否患有恶性肿瘤？1 是 2 否D22您直系亲属患有哪些疾病？（直系 亲属包括父亲、母亲、爷爷、奶奶、 外公、外婆）（可多选） 一小35 心肌梗死1悬1血压卜旦rr 口口十2糖尿病鬻肺3血脂异吊上士4脑卒中8癌症4脑卒中9以上全无D23您觉得您总体健康状况如何？1非常好 2好 3 一般 4差 5非常差E第五部分慢性病相关知识E1慢性非传染性疾病主要包括下列哪些疾病?（多选）1心脑血管病6 .艾滋病2癌症7.乙型肝炎3糖尿病8 .尘肺4慢性呼吸系统疾病5高血压E2慢性病相关的危险因素有哪些？（多选）1 .超重肥胖5.过量饮酒2 .吸烟6,低盐少油饮食3 .不健康饮食7.多食蔬菜水果4 .缺乏运动8.经常运动E3健康的四大基石是什么？（多选）1.合理饮食2.适量运动3.戒烟限酒4 .心理平衡E4降低慢性病患病风险有哪些措施？（多选）L知晓自己的身高、体重、腰围、血压、血糖值2 .定期体检3 .早发现早诊断早治疗E5慢性病病人预防并发症，提高生活质量的措施是哪 些？（多选）1 .及时就诊2.规范治疗3.合理用药4 健康自我管理E6正常血压值是多少？（单选）1.收缩压vl40mmHg,舒张压90 mmHg2.收缩压120mmHg,舒张压80 mmHg 3,收缩压150mmHg,舒张压9。mmH4.收缩压140mmHg,舒张压85 mmHgE7防治心血管疾病的措施有哪些？（多选）1 ,预防和控制高血压2 .预防和控制高血脂3 .及早发现冠心病4 .及早脑卒中的早期症状5 .及时治疗E8脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素？（多选）1.高血压、高血糖 2.高盐、高脂饮食3.吸烟4.以上都是E9空腹血糖高于多少可以判断为糖尿病？（单选）1. 7. Ommol/12. 6. Ommol/13. 6. 5mmol/l4. 5. Ommol/15.不知道E10糖尿病治疗的“五驾马车”包括哪些？（多选）1 .健康教育4 .运动2 .监测5.药物治疗3 .膳食Ell预防慢性呼吸系统疾病发生发展的关键是什么？（多 选）1 .不吸烟3.减少室内空气污染2 .不饮酒4,合理膳食E12多数癌症是可以防治的这句话对吗？1 .正确2 .错误E13哪些因素会增加癌症发病风险？（多选）1 .吸烟和二手烟2 .饮酒3 .乙肝病毒感染4 .不健康的饮食习惯5 .超重或肥胖6 .久坐不动，身体活动少7 .职业危害（长期吸入粉尘、石绵等）8,装修、厨房油烟造成的室内空气污染9 .癌症家族史10 .长期精神紧张、心理压力大11 .上述因素都不是E14下列预防乳腺癌的措施，您目前知道哪些？（多选）1 .适龄生育，母乳喂养4.尽量少饮酒2 .增加身体活动5.定期体检3 .保持适宜体重，避免肥胖E15您认为戒烟有助于预防肺癌吗？1.有帮助 2.没帮助3.不清楚E16您认为检查大便潜血有助于早发现大肠癌吗？L有帮助 2.没帮助3.不清楚E17健康人群推荐每日食盐摄入量是多少？1. 10 克 2. 8 克 3. 6 克 4. 4 克5.不知道E18健康人群推荐每日食用油摄入量是多少？1. 30 克 2. 25 克 3. 50 克 4. 60 克5 .不知道E19中心性肥胖的判断标准为腰围？1 .另 >85cm;女 >80cm2 .男 >95cm;女 >90cm3男 >90cm;女 >85cm4.男>100cm;女>95cm5 .不知道E20体重指数（BMI）=体重（kg）/ 身高（m） 2。理想的 体重指数应该控制在？22. 20-25kg/m23. 28-32kg/m24. 24-28kg/m25.不知道F第六部分体检情况F1身高 匚L 厘米(cm)F2体重 匚L 千克(kg)F3腰围 匚L 厘米(cm)F4血压F4a第1次血压F4aa收缩压 (mmHg)F4ab舒张压 (mmHg)F4b第2次血压F4ba收缩压 (mmHg)F4bb 舒张压 (mmHg)F4c第3次血压如果两次血压测量值相差10 mmHg及 以上，则需要测第三次F4ca收缩压 (mmHg)F4cb 舒张压 (mmHg)F5空腹血糖 mmol/LF6餐后血糖（选做） mmol/ LF7血脂F7a总胆固醇TC mmol/LF7b甘油三酯TG mmol/LF7c高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/LF7d低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/LF8尿酸 mmol/L调查员签名:调查日期：年 月 日