南宁市城镇居民定点卫生医疗服务双向转诊协议书.docx

南宁市城镇居民定点卫生医疗服务双向转诊协议书（样本）甲方：南宁市 社区卫生服务中心（站）乙方:医院为进一步提高社区患者的治疗管理水平和医疗资源利用 效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双 向转诊关系。为了规范各自行为，现签立协议如下：一、甲方（社区卫生服务机构）责任：1、社区医迎要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常 用检查项目及价格；2、社区卫生服务机构和社区医近要协助病人选择合适的 专家和检查项目；3、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上, 有义务将患者转诊至协议医疗机构，不得索取任何费用；4、社区上转病人要填写南宁市城镇居民基本医疗保险 卫生医疗服务双向转诊单，详细填写患者的基本情况、诊 疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；5、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医师说 明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。二、乙方（医疗机构）责任：1、成立双向转诊服务部，建设双向转诊绿色通道，指定 专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码，保证24小时连续服务；2、下转病人时要填写南宁市社区卫生医疗服务双向转 诊单，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加 盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构；3、对甲方转来的病人要认真进登记，并安排专人及时将 患者送至病区或门诊；4、对甲方上转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取 药；优先安排住院；5、实行资源共享，对甲方转来的患者不做不必要的重复 检查；6、定期派出专家到协议社区进行巡诊，协助甲方处理疑 难病症。免费为甲方提供进修机会和技术支持；7、要将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥 有情况及优惠政策辑印成册，发至社区医师手中,方便甲方 转诊。本协议有效期为：年 月日至 年月日甲方：（公章）乙方：（公章）甲方法定代表人签名:甲方法定代表人签名:乙方法定代表人签名:南宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务双向转诊单（样式）姓名性别年龄住址电话初步 诊断上转 医院转诊人上转时间年月一日转回时间年月日南宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务双向转诊单转诊人:年月日时分分接转人: 年月日时上转单位（社区卫生服务站填写）:姓名性别年龄住址电话初步 诊断上转 医院转诊人上转时间年月一日转回时间年月日南宁市 社区卫生服务站（签章）下转单位（医院填写）:姓名性别年龄住址电话治疗经过、下一步治疗方案、康复建议：医院科医师（签章）年月0南宁市城镇居民基本医疗保险异地就医管理试行办法为保障城镇居民基本医疗，加强城镇居民基本医疗异地 就医管理，根据南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法 （南府发2007 101号）的规定制定本办法。一、参保居民因探亲、休假等其他事由外出异地或异地 居住时就医的管理（一）在异地突发疾病住院的，应到当地的基本医疗保 险定点医疗机构就医，并在三日内通知南宁市医疗保险经办 机构备案，住院费用在出院时先由个人现金垫付。（二）异地居住三个月以上的参保居民，必须到南宁市 医保中心办理异地就医的报备手续，并选择12家当地的 定点医疗机构就医。参保居民在异地发生的医疗费用先由个 人现金垫付。二、参保居民转统筹地区外就医的管理（一）转诊的条件：一是本统筹地区限于技术和设备条 件不能诊治的危重疑难病症，二是经本统筹地区三级医疗机 构或专科医疗机构专家会诊仍未能确诊的疑难病症，三是有 统筹地区外基本医疗保险定点医疗机构接收治疗的意见。（二）转诊手续：由广西医科大学第一附属医院副主任 以上医师填写异地转诊治疗审批表，科主任签署意见、医院 分管院长同意，医院医保科审核登记盖章，报南宁市劳动保 障行政部门批准后，方可转往异地诊治。（三）转外就医原则上只限转一所上级医院或专科医 院，且必须是当地的医保定点医疗机构。（四）转外就医时间一般不超过1个月，最长为3个月， 超过3个月的，需由接收诊治的医疗机构出具病情说明，向 市医保经办机构申报延期手续。三、异地就诊和转诊报销程序（一）参保居民到南宁市医疗保险经办机构审核须提供 的材料：1、本人医保IC卡；2、门诊病历、急诊证明或异地就医报备手续凭证、诊 断证明、住院费用清单、医院有效收费票据等；3、转统筹地区外就诊的还需提供异地转诊就医审批手 续凭证。（二）异地就医或转诊所发生医疗费用的支付比例和支 付范围：异地就医或转诊所发生的符合报销规定的医疗费用，按 南宁市城镇居民基本医疗保险暂行规定予以报销，其个 人支付比例增加10个百分点，统筹基金支付减少10个百分 点。不符合转外地治疗条件或未经批准擅自转外地治疗的， 统筹基金不予支付。（三）受理时效参保居民在本个医保年度内发生的符合规定的异地就医的 医疗费用，须在下一医保年度开始后的3个月内结算完毕。 除不可抗力因素外，超过办理时限的，医疗保险基金不予支 付。