黄斑前膜临床路径及表单.docx

黄斑前膜临床路径一、黄斑前膜临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为特发性或继发性黄斑前膜（KD-10： H35.3O1）行后入路玻璃体切割（ICD-9-CM-3： 14. 741）联合黄斑前膜剥除术，联合或不联合PEA+IOL植入术 （13. 721）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学 分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1 .症状：患者视物变形，大部分患者有不同程度的视力下降。2 .体征：眼底检查可见反光增强随着膜的增厚，从透明的玻璃纸样反光发展为视网膜皱褶，直至灰白色 膜状物，视网膜血管受牵引，走形扭曲变形。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学 分册（中华医学会编著，人民军医出版社）玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术指征：视物变形明显或视力进行性下降。患有白内障影响术后视力的患者可术中联合PEA+IOL植入术。（四）标准住院日为4-6天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10： H35. 304黄斑前膜疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入路径。3 .术中联合PEA+I0L植入时可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1 .必需的检查项目：（1）血常规，尿常规；（2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片；（4）专科检查：视力、眼压、眼底检查、眼科OCT。2 .根据患者病情需要可选择行显然验光、眼底照像、FFA或mfERG等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药 物。2 .选用抗菌药物滴眼液，3-6次/天，预防性用药时间可1-3天。（八）手术日为入院第2-4天。1 .麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。2 .手术内植入物：无。3 .术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。4 .术中用耗品：玻璃体切割头、光导纤维、末端夹持镶、呻味氟绿（根据术中情况决定是否使用）、缝 线（视巩膜穿刺口大小及是否渗漏决定是否缝合）。5 .术中用设备：显微镜、玻璃体切割机。（九）术后住院恢复4-6天。1 .术后需要复查的项目：视力、眼压、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。2 .选择用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285号）执行，结合患者病情合 理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；（2）抗菌药物滴眼液；（3）留体激素滴眼液；（4）散瞳剂。（十）出院标准。1 .术后反应轻，病情稳定。2 .裂隙灯检查无明显异常，眼底检查无明显视网膜出血或玻璃体出血。3 .眼压正常范围。（十一）变异及原因分析。1 .术前评估出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。2 .黄斑前膜合并黄斑裂孔者不进入路径。3 .已行玻璃体切割术的继发性黄斑前膜不进入路径。4 .术中出现医源性视网膜裂孔行视网膜裂孔激光和（或）玻璃体内填充术者转入相应路径。5 .出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。6 .需行全麻手术者不进入路径。二、黄斑前膜临床路径表单适用对象：第一诊断为黄斑前膜（ICDTO： 1135. 304）行玻璃体切割（14. 74）联合黄斑前膜剥除术，联合或不联合PEA+I0L植入（13. 721）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查，眼科常规 检查：包括视力、眼压、裂隙灯 眼前节、眼底检查、并完成病历 书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 视力、眼压、裂隙灯眼底检查 三面镜或周边视网膜评估 完善术前检查和术前评估 完善特殊眼部检查：FFAo 对侧眼检查 术前检查、化验结果确认 排除手术禁忌症 控制血压、血糖等 术前再次眼部检查评估 住院医师完成术前小结和术 前讨论，上级医师查房记录等 签署手术同意书、自费用品同 意书重 点 医 喔长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食、陪护、测血压 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼 临时医嘱： 血、尿、炎常规，血糖、肝肾功 能，凝血功能，电解质、传染病 筛查 心电图，胸片 视力、眼压、裂隙灯、眼底检查、 眼底照相、前节照相、OCT、眼 轴、人工晶体度数、ERG、VEP、 B超、UBM、泪道冲洗长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食、陪护、测血压 抗炎、抗感染、散瞳药物点眼临时医嘱： 视力、裂隙灯、眼底检查、FFA长期医嘱：同前日临时医嘱：（术前一日）常规准备明日在局麻下行玻 璃体体切割、内界膜剥除术 术前洗眼 术前一小时充分散瞳 术前口服镇静药 常规术前医嘱：冲洗泪道、结 膜囊、剪睫毛、静脉留置针主 要 护 理 工 作 病区环境及医护人员介绍 医院相关制度介绍 入院评估、饮食宣教 执行医嘱 观察生命体征 介绍相关治疗、检查、用药等护 理中应注意的问题 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 按医嘱执行护理治疗 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等 护理中应注意的问题 饮食宣教 观察生命体征 完成护理记录单书写 按医嘱执行护理治疗 饮食宣教 观察生命体征 健康宣教：术前、术中注意事 项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：4-6天时间住院第2-4天火 （术日）住院第3-5天 （术后1日）住院第4-6天 （出院日）主要诊疗工作 手术：有手术指征，无手术 禁忌可手术治疗 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向病人及家属交代病情及 术后注意事项 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压，伤口，玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写 上级医师查房 裂隙灯和间接检眼镜检查 注意眼压、前房反应、玻璃体、视网膜 住院医师完成常规病历书写 如果眼压增高则进行相应处理 根据前房反应、玻璃体腔、视网膜情况， 并发症是否控制等决定术后出院时间 完成出院志、病案首页、出院诊断证明 书等病历材料 向患者交代出院后的后续治疗及相关 注意事项，如：爱诊时间等重 点 医 嘱长期医嘱： 眼科会后一级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 全身激素抗炎治疗 护胃 补钙长期医嘱： 眼科太后二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 散瞳剂 眼部换药qd 根据并发症情况予相应治疗 眼压增高：贝他根，酒石酸溟莫尼 定、派立明、醋甲噗胺 玻璃体混浊：碘制剂临时医嘱： 如眼压高，应用降眼压药物 如炎症反应重，结膜下或球旁注射 糖皮质激素长期医嘱：出院带药 抗菌药物滴眼液 雷体激素滴眼液 散瞳剂门诊随诊主要护理工作 健康宣教：术后注意事项 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单 书写 观察动态病情变化，执行医 嘱 介绍术后正确体位 介绍相关治疗、检查、用药 等护理中应注意的问题 执行术后医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项， 介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况 变化 完成术后第一日护理记录单 执行术后医嘱、出院医嘱 观察动态病情变化，执行医嘱 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后相关护理记录单情异录 病变记无有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名*注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。