调查表-碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表.docx

附件2：调查表（表表6）碘缺乏病监测县.碘缺乏病监测县.乡基本信息调查表调查人：调查日期：年月 日甘肃 省 白银 市 白银区监测县信息1、县（市、区、旗）名称：；县代码：2、国家级贫困县：是、否3、县的地理类型（填数字）1二平原，2二山区，3二丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：公里5、县人口总数：万；本县非农业人口数：万本县农业人口数：万6、本县上一年度总GDP ：万7、本县上一年度人均可支配收入：万监测乡信息1、乡（镇、街道）名称：；乡代码：2、采样小学名称3、乡的地理类型（填数字）1二平原，2二山区，3二丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：公里5、乡人口总数：万；6、本乡上一年度总GDP ：万7、本乡上一年度人均可支配收入：万调查人：调查日期J年月日甘肃省白银市白银区（镇、街道）村（居委会）学校.1、姓名： 性别： 学生编号：2、出生日期/年龄：（2009. 1. 1至2010. 12. 31之间出生）3、身份证号码：4、家庭住址：二、直体5、身高： cm , 体重： kg身高、体重测量医师：一6、甲状腺检查：左宽： 右宽：左长： 左厚：右长J右厚：甲状腺B超检查医师 .三、实验室检查7、尿样编号：尿碘：尿样检测单位：检测人：8、盐样编号：盐碘：盐样检测单位： 检测人：甘肃省（区、市）白银地（市、州）白银 县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）基本信息盐样编号： 尿样编号：1、孕妇姓名：孕妇编号：2、年龄：3、身份证号：4、家庭住址：5、甲状腺病史:有，无;确诊的甲状腺疾病名称：6、孕期（早孕期为怀孕0-12周，中孕期为怀孕13-27周，晚孕期为怀孕28周以后）：7、一年内是否服用过碘制剂：是，否；制剂名称、剂量：调查人：调查日期：年月 日二、实验室检测8、尿碘：检测人：检测日期：9、盐碘：检测人：检测日期：表4新生儿甲低筛查TSH结果甘肃省白银市白银区注：采样部位（填数字）：1二足跟血，2二脐带血 生产方式（填数字）：1二自然产, 2二剖腹产序号母亲姓 名身份证号年龄生产方 式婴儿出 生天数新生儿 性别样* 本位 采部TSH表5甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果甘肃省白银市白银区村（居 委会） 名母亲 姓名年龄身份证号码生产方式新生 儿性 别出 生 天 数FT3FT4TSHTPO-AbTG- Ab表6孕妇甲功和抗体检测结果省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居 委会） 名孕妇姓名年龄孕期 （周 ）住址是否有甲状 腺疾病身份证 号码FT3FT 4TSHTPO- AbTG-Ab无有（诊断 名称）