妇女健康调查（生殖健康与心理健康）问卷.docx

妇女健康调查（生殖健康与心理健康）问卷一、基本情况：1 .您的出生日期:年月日.婚姻状况：未婚有男友口未婚无男友口已婚（同住）口已婚（两地分居）口再婚口分居口离婚口丧偶口.文化程度：小学口 初中口 高中口 大专口 本科口 研究生口博士口4,您的专业技术职称：正高口副高口中级口初级口无职称口.您的（职业）称谓：公务员口 医生口 研究人员口 技术员口 教师口 护理人员口高管（企业）口企业家口家庭主妇口留守妇女口服务员（餐饮和家政）口工人口 外出务工人员口高速公路收银员口空乘人员口演艺人员口自由职业口其他口.您的家庭人均年收入：1万以下口 1万3万口3万5万口5万<8万口8万10万口10万12万口12万以上口7,所属行业：医药卫生口 石油化工口 冶金口 铁路口 机械制造口电子行业口 制鞋行业口餐饮和家政口民航行业口金融行文化艺术行业口 行政机关口 养殖业口其他口无口您的岗位和工种：科室（车间）,工种，岗位8 .您每天的工作时间一小时，上下班路途时间小时，家务劳动小时，体育锻炼 小时.您的工作形式与状态（可多选）：经常加班（是口，否口）经常上夜班（是口，否口）轮班作业（是口，否口）长时间站立（是口，否口）长时间坐位（是口，否口）工作负荷大（是口，否口）流动性大（是口，否口）视屏作业（是口，否口）经常搬运重物（是口，否口）其他口 无口.您是否有以下行为习惯：吸烟（是口，否口） 喝酒（是口，否口）吸毒（是口，否口） 经常熬夜（是口，否口）常用减肥药（是口，否口） 滥用药物（是口，否口）经常染发（是口，否口） 多个性伴侣（是口，否口）其他口 无口.近三个月内，您的休假天数共计 天，其中病假 天，事假 天8.1 休假原因（可多选）：妇科疾病口外伤口疲惫口 倦怠口腰背疼痛口失眠口头痛口胃肠不适口焦虑口其他疾病或不适口 只是不想上班口.近三个月内，您是否遭遇以下事件（可多选）：结婚（是口，否口） 升职（是口，否口）1恋爱（是口，否口）子女升学（是口，否口）怀孕（是口，否口）失恋（是口，否口） 流产（是口，否口）重病或伤（是口，否口）离婚（是口，否口）分居（是口，否口） 人际关系紧张（是口，否口） 经济困难（是口，否口） 经历恶性事件（是口，否口）参与应急救援（是口，否口）家人重病或死亡（是口，否口）无以上事件口.您在工作场所是否接触有害因素：是口 否口（不用填写，通过以下3个子题得出）1.1 1是否接触以下化学物（可多选）：铅（是口，否口）汞（是口，否口）镉（是口，否口）苯或苯系物（是口，否口）二硫化碳（是口，否口）丙酮（是口，否口）甲醛（是口，否口）抗癌药物（是口，否口）麻醉剂气体（是口，否口）消毒剂（是口，否口）其他化学物质口无口2是否接触以下物理因素（可多选）：噪声（是口，否口）电离辐射（是口，否口）振动（是口，否口）高温（是口，否口）非电离辐射（是口，否口）低温（是口，否口）其他口 无口3请问接触以下哪些生物因素（可多选）：流感病毒口艾滋病毒口 疱疹病毒口麻疹病毒口风疹病毒口布鲁氏杆菌口其他口无口.您的配偶从事什么行业：医药卫生口石油化工口 冶金口 铁路口机械制造口电子行业口 制鞋行业口餐饮和家政口民航行业口金融行业口 文化教育口 行政机关口 养殖业口其他口无口.您的直系亲属是否患有以下疾病：乳腺增生（是口，否口）乳腺癌（是口，否口）宫颈癌（是口，否口）抑郁症（是口，否口）精神分裂症（是口，否口）焦虑症（是口，否口） 多疑（是口，否口）其他肿瘤口无以上情况口二、生殖及生育情况14 .近三个月内，您是否患有以下妇科疾病（可多选）：子宫肌瘤（是口，否口）卵巢疾病（是口，否口）乳腺增生（是口，否口）阴道炎（是口，否口）恶性肿瘤（是口，否口）子宫附件炎（是口，否口） 外阴瘙痒（是口，否口）白带增多（是口，否口） 其他口（L 无口.近三个月内，月经是否正常：正常口（跳过17.1题）基本正常口 不正常口14.1 如果月经不正常，主要表现为（可多选）：月经周期紊乱口月经经量增多口月经经量减少口有较多淤血口痛经口月经持续时间变化口.您是否有流产史：是口 否口（跳过第18. 1-18.2题）14.2 您流产的次数：1次口2次口3次及以上口 （次）是自然流产还是人工流产（可多选）：人工流产口 自然流产口 其他口15 .有正常性生活/未采取避孕措施情况下，多久怀上孕：1年内口（跳过19. 1-19.3）12年口23年3年以上口至今未孕口19.1 是否曾因未孕去医院就诊？：是口19.2 医院诊断未孕的原因在：女方口19.3 医院诊断未孕的病因是：卵巢口免疫问题口 不明原因口否口（跳过19. 2-19. 3）男方口（跳过19. 3）输卵管口 子宫口 内分泌问题口其他口.有无不良妊娠结局：死产口早产口 肢体缺陷口过期产 难产口死胎口 出生后智力缺陷口 出生后听力缺陷口其他口无口.孕期是否患过妊娠合并症：先兆流产口高血压口贫血口剧吐口其他口 无以上病症口.您曾生育几个子女：1个口2个口 3个及以上口 未生育口（跳转至23题）22 . 1请问顺产还是剖腹产（可多选）：顺产口剖腹产口自行要求剖腹产口胎儿出生体重：斤（如有多胎，请依次填写 斤，斤，斤）22.2 您的受孕方式：自然受孕口促排卵口人工授精口试管婴儿口.请问您是否已经出现更年期症状：是口否口（跳转至第三大题）22.3 出现更年期症状的最初年龄是 岁，绝经年龄是 岁，历时 年主要表现为（可多选）：烦躁口易怒口月经紊乱口潮热口多汗口已停经口三、症状自评量表（SCL-9 0 ）指导语：以下列出了人们有时出现的问题与抱怨，请仔细阅读每一条，输入最恰当描述上 一周内困扰你的问题的选项，每个问题只选1个答案。“没有”选1, “很轻”选2, “中等”选3, “偏重”选4, “严重”选5没有有点 中度较多严重1 .头痛。2 .神经过敏，心中不踏实。3 .无法摆脱头脑中一些讨厌的想法、话语或主意。4 .头晕眼花或衰弱。5 .对异性的兴趣与性快感减退。6 .对旁人求全责备。7 .感到别人能控制您的思想。8 .责怪别人给你带来麻烦。9 .容易忘记事情。3!2 口 3 口 4 口!2 口 3 口 4 口 5 口!2 口 3 口 4 口 5 口!2 口3 口 4 口 5 口!2 口 3 口 4 口 5 口!2 口 3 口 4 口 5 口!2 口 3 口 4 口 5 口!2 口 3 口 4 口 5 口!10 .担心自己粗心大意或出差错。11 .感觉容易被惹恼和激怒。12 .心脏或胸部疼痛。13 .处身空旷的场所或街道时会感到害怕。14 .感到自己的精力下降，活动减慢。15 .有结束自己生命的想法。16 .听到旁人听不到的声音。17 .发抖。18 .感到大多数人都不可信任。19 .胃口不好。20 .容易哭泣。21 .同异性相处时感到害羞不自在。22 .感到受骗，中了圈套或有人想控制您。23 .无缘无故地突然感到害怕。24 .自己不能控制地发脾气。25 .怕单独出门。26 .遇事责怪自己。27 .腰背部疼痛。28 .感到难以完成任务。29 .感到孤独。30 .遇事感到苦闷。31 .过分担忧。32 .对事物没有兴趣。33 .感到害怕。34 .您的感情容易受到伤害。35 .旁人知道您的私密想法。36 .感到别人不理解你、不同情你。37 .感到人们对你不友好，不喜欢你。38 .为确保正确，做事不得不很慢。39 .心跳加速。40 .恶心或胃部不适。41 .感到比不上他人。!2口 3口 4口 5口!42 .肌肉酸痛。!43 .感到有人监视你或谈论你。!44 .入睡困难。!45 .自己做的事一定要检查、反复检查。!46 .难以作出决定。!47 .害怕乘公共汽车、地铁或火车旅行。!48 .呼吸困难。!49 . 一阵阵发冷或发热。!50 .因为害怕而不得不回避某些东西、场合或活动。!51 .脑子变空发愣。!52 .身体某部分发麻或刺痛。!53 .喉咙有梗塞感。!54 .对将来感到感到失望。!55 .难以集中注意力。!56 .感到身体某些部分软弱无力。!57 .感到紧张或容易紧张。!58 .感到手臂或双腿沉重。!59 .有死亡或要死了的想法。!60 .吃得太多。!61 .当别人注视你或谈论你时感到不自在。!62 .有一些不属于您自己的想法。!63 .有打人或伤害他人的冲动。!64 .清晨醒得过早。!65 .反复重复同样的动作，如洗手、数数或触摸。!66 .睡眠不安稳不深。!67 .有想摔坏或破坏东西的冲动。!68 .有一些别人没有的想法或念头。!69 .感觉对别人神经过敏。!70 .在商店或电影院等人多的地方感到不自在。!71 .感到任何事情都很难。!72 .一阵阵恐惧或惊恐。!73 .在公共场合吃东西感觉不舒服。74 .经常与人争论。75 .单独一个人的时候感到紧张。76 .别人对您的成绩没有做出恰当的评价。77 .即使和别人在一起也感到孤单。78 .感到坐立不安或心神不定。79 .感到自己没有什么价值。80 .感到熟悉的事情变得奇怪或不真实。81 .大叫或摔东西。82 .担心在公共场合会昏倒。83 .感到如果你让着别人会占你的便宜。84 .有关性的想法给你带来苦恼。85 .您认为因为自己的过错应该受到惩罚。86 .感到被催着去做完事情。87 .感觉你的身体出了严重问题。88 .与他人从来没有亲近感。89 .愧疚感或负罪感。90 .感到自己的脑子出了毛病。结束语：感谢您的支持与参与！!2 口 3 口 4 口 5 口!2 口 3 口 4 口 5 口1 口2 口3 口1 口2 口3 口1 口2 口3 口!2 口3口1 口2 口3 口!2 口3口1 口2 口3 口1 口2 口3 口1 口2 口3 口1 口2 口3 口1 口2 口3 口1 口2 口3 口1 口2 口3 口!2 口3口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口4 口5 口审核人签名审核时间 年 月 日