青海省建筑施工安全生产标准化示范工地申报表.docx

附件:青海省建筑施工安全生产标准化示范工地青海省住房和城乡建设厅.承诺书本单位承诺，在申请项目参加青海省建筑工程安全生产标准化示范工地评选，所提交的资料全部真实、合法、 有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一 切后果。企业负责人签字:项目经理签字：申报单位（盖章）：年 月 日.申报项目情况项目名称项目地址施工许可证编 号建筑面积结构类型 层数安全生产许可 证编号安全生产 许可证有 效期工程造价监督机构开工日期目前进度联系人姓名职 务手机号码电话传真建设单位单位名称法定代表 人项目负责人监理单位单位名称法定代表 人总监理工程 师施工单位单位名称法定代表 人项目经理标准化考评情况项目经理（签章）：总监理工程师（签章）:年 月 日年 月 日总监理工程师（签章）：监理单位盖章年月日安全监 督机构 复查意 见安全标准化检查制度是否落实是口否口 监督机构对项目月评及阶段性评价的监督抽检结论 符合口不符合口负责人：单位盖章年月日市（州） 级建设 行政主 管部门 复查意见负责人：单位盖章年月日资料核 查、抽查 结论负责人：年月日