宫颈癌临床路径及表单.docx
宫颈癌临床路径一、宫颈癌临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为宫颈癌（ICD-10： C53） Ia2期-Ha期行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3： 68.6 /68. 7/40. 3/40.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology, The Third Edition）L病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。2 .妇科检查提示。3 .组织病理学诊断明确。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer （FIGO Committee on Gynecologic Oncology, The Third Edition）1 ,手术方式：根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。2,手术途径：开腹或经腹腔镜。（四）标准住院日为20天。（五）进入路径标准。2 .第一诊断符合ICD-10： C53宫颈癌疾病编码。3 .FIG0分期：Ia2期-Ha期（肿瘤4cm,已完成术前辅助治疗者）。4 .符合手术适应证，无手术禁忌证。5 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆、腹腔超声，胸部X片，心电图。2.根据病情需要而定：肿瘤标记物（血SCC或血CA125等）,盆腔CT或MRL心、肺功能测定,排泄性 尿路造影等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285号）执行，并根据患者的病 情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-5天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2 .术中用药：麻醉常规用药。3 .输血：视术中情况而定。4 .病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复7-14天。L必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。5 .术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。6 .拔除导尿管后需测残余尿量。7 .抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285号）执行，并根据患者的 病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1 .病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2,伤口愈合好。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（H一）变异及原因分析。1 .有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。2 .术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位，术后放疗。3 .术后根据病理需辅助放化疗。4 .出现手术并发症需对症处理。二、宫颈癌临床路径表单适用对象：第一诊断为宫颈癌（ICD-10： C53）行根治性子宫切除手术+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3： 68. 6/68. 7/40. 3/40.5）患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月 日标准住院日：W20天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案n完成术前小结、上级医师查房 记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手 术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组 织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、 术中情况及术后注意事 项重 点 医 嘱长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血 型、凝血功能，感染性疾病筛 查 盆、腹腔超声，胸片，心电图 根据病情需要而定：肿瘤标记 物（血SCC或CA或5）,盆腔CT 或MRL心、肺功能测定,排 泄性尿路造影等长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全 麻或腰硬联合麻醉下开腹或经 腹腔镜行根治性全子宫切除术 +腹膜后淋巴结切除术 配血（备血）口术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素n其他特殊医嘱长期医嘱： 改一级护理 禁食水 引流管 留置导尿管，记尿量临时医嘱： 今日在全麻或腰硬联合 麻醉下开腹或经腹腔镜 行根治性全子宫切除术+ 腹膜后淋巴结切除术 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和制度 入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名表2：结束。时间住院第4-6天 （术后第1日）住院第5T4天 （术后第2-10日）住院第15-20天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化口完成病历书写 注意引流 注意观察生命体征等 上级医师查房 完成病历书写 拔除引流管（酌情） 膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌 情） 复核术后病理，确定是否行辅 助治疗 病情告知 上级医师查房，进行手术及 伤口评估，明确是否出院 测残余尿（已拔除导尿管者） 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者交代出院后的注意事 项重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理 流质饮食 留置引流管、记引流量 留置导尿管、记尿量 抗生素临时医嘱： 换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 复查血、尿常规、肝肾功 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 半流质饮食/普食（根据情况） 停引流记量 停抗生素 拔除导尿管（酌情）临时医嘱： 换药 复查血、尿常规出院医嘱： 全休6周 膀胱功能锻炼、预约拔除导 尿管及测残余尿时间（留置 导尿管出院者） 禁盆浴和性生活指导 出院带药主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼出院宣教指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师 签名
