贺兰县慢性病高危人群发现及干预工作实施方案.docx

贺兰县慢性病高危人群发现及干预工作实施方案为了切实做好我县慢性病防治工作，根据贺兰县创建国家 级慢性病示范区工作实施方案（贺政办发201372号）文件要 求，特制定本方案。一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健 康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方 式干预工作。二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以 上。（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达 到 50% o（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助 检测点，1年内建立10个，且逐年增加。自助点可提供身高、体 重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。是否失访1.否2.是,（原因）1.否2.是，（原因）下次随访日期受访者签名随访医生签名姓名:附表4：贺兰县 自助检测点登记表备注:18岁以上成年人体重指数（BMI）18. 5为体重过低，18. 5-23. 9为适宜体重，24. 0-27. 9为超重，228为肥胖。时间姓名年龄性别体重 (kg)腰围 (cm)身高(cm)血压(mmHg)血糖(mmol/L)体质指数(BIM)异常备注体重指数（BMI）二体重（千克）+身高（米）的平方（kg/m?）.慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群:1 .血压水平为 130-139/85-89mmHg；.现在吸烟者；2 .空腹血糖水平为6. 1 < FBG<7. Ommol/L；.血清总胆固醇水平为5. 2 < TC<6. 2mmol/L；3 .男性腰围2 90cm,女性腰围2 85cm。健康指导内容膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括 烹调用盐、酱油加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克 作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要 鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当， 膳食脂肪能量不超标。身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动 的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定， 要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建 立解救的决心并逐步采取行动。戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的 劝阻和戒烟指导力度。（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%o 人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。人群血糖知晓 率达到30%及以上。三、工作内容1、建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案, 各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压, 并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，并做好汇总登记（附件 1） O2、动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群因素 特征定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心 性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固 醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年 询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项 及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访体 格检查包括体重、血压、血糖、腰围等，每次随访要提供膳食和 身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。3、开展危险因素控制、干预以效果评价。按照慢病高危人 群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身 体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适 宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。4、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行 动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活 方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方 式行动。5、各医疗卫生单位要在健康教育宣传室或全科医生诊室设 立健康自助检测点，张贴统一标识，将健康指标标准范围（附 件5）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居 民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备（如电子血压计、 自助血糖仪，以及腰围尺、身高、体重秤），用于测量身高、体 重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，。由专人负责介绍使用 方法，登记检测结果（附件4）,并结合检测结果对慢性病患者 进行健康指导，为其建立健康档案。6、在幼儿园、学校开展口腔卫生知识的宣传，提高学生口 腔卫生知识知晓率和健康行为形成率，开展儿童患踽齿监测工作, 提高患踽齿儿童的窝沟封闭率。四、保障措施（一）各部门职责.县委宣传部：负责创建省级慢性病综合防控示范区项目以及 高血压、糖尿病高危人群发现及干预工作的宣传指导工作。.文化旅游广电局：充分利用电视、广播等新闻媒介开展以控 制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传。.县总工会：负责制定相关制度，积极督促各机关、企事业单 位开展职工体检，发现慢性病高危人群。,县卫计局：在各医疗卫生单位应设立健康自助检测点、按照 工作方案要求以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并 动态掌握慢性病高危人群的健康状况。对具有一项慢性病高危人 群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，定期随访， 开展危险因素控制、干预及效果评价。.县教育体育局：配合医疗卫生单位在幼儿园、学校开展适龄 儿童口腔窝沟封闭项目，对检查中发现患有踽齿的儿童及早进行 填充。县健康教育所：负责向县委宣传部、文化旅游广电局提供宣 传材料，并利用全县电视网络开展以控制慢病危险因素为核心内 容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点， 倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面 推动全民健康生活方式行动。（二）经费保障建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保 障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。五、督导与评估县重疾防控办将组织人员对各部门慢性病患者管理工作进展 情况进行督导，并按照国家慢性非传染性疾病综合防控示范区 现场考评表，对各成员单位及各医疗卫生机构进行考核评估。附表：1.县慢性病高危人群汇总登记表.县慢性病高危人群动态监测表2 .县慢性病高危人群随访表.县健康指标自助检测结果登记表3 .慢性病高危人群标准.健康指导内容贺兰县慢性病高危人群汇总登记表编号姓名性别年龄住址电话危险因素（注）附表2：贺兰县慢性病高危人群动态监测表姓名：性别：年龄：住址：电话：危险因素：动态监测情况：血压(mmHg)监测时间（次/半年）空腹血糖（mmol/L）监测时间（次/年）腰围(cm)监测时间（次/季度）体重(cm)监测时间（次/季度）吸烟数/天（支）监测时间（次/半年）血清总胆固醇水平（mmol/L）监测时间（次/年）注：“危险因素”栏填序号： 血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6. 1<FBG<7. Onimol/L；血清总 胆固醇水平为5. 2TC<6. 2mmol/L；男性腰围290cm,女性腰围285cm；贺兰县慢性病高危人群随访表随访时间随访方式 血 压 水 平 为危130-139/85-89mmHg；现在吸烟险 者；空腹血糖水平为6.1Wm FBG<7. Ommol/L；血清总胆固醇 |5|水平为 5. 2TC<6. 2mmol/L；男素性腰围三90cm,女性腰围三85cm；血压(mmHg)随血糖(mmol/L)访体重(Kg)情况腰围(cm)是否吸烟1.否2.是， 支/天1.否2.是， 支/天膳食指导1.开展 2.未开展1.开展 2.未开展行为身体活动指导1.开展 2未开展1.开展 2.未开展指戒烟指导1.开展 2.未开展1.开展 2.未开展导限酒指导1.开展 2.未开展1.开展 2.未开展