妇幼保健院医嘱制度.docx

妇幼保健院医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。我院XX 省医疗护理文书书写规范的要求，根据我院实际情况，制 定本制度。1、医嘱书写的基本要求：1.1 下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的有处 方权的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。 严禁不看患者就开医嘱。1.2 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱 由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑系统，护士不得转抄 转录。1.3 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。1.4 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标 注“取消”字样并签名。1.5 对于模糊不清、有疑问的医嘱，护士应及时向开立 医嘱的医师提出，必须查清明确后方可执行，不得盲目执行。 因故不能执行医嘱时，医师应取消疑义医嘱，重新下达规范 医嘱。（澄清流程见有疑义医嘱处理流程）。2、长期医嘱及长期医嘱单：2.1 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医 嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医 嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、 起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签 名、执行时间、执行护士签名。2.2 长期医嘱书写注意事项2.2.1 长期医嘱的内容及顺序：专科护理常规及分级护 理；重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）; 饮食；特别记录（如记出入量、定时测血压等）；治疗医 嘱（根据用药种类、长短时间、用药方法等略加归纳，先后 排列，以便于执行和打印）；检查、化验等。2.2.2 患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原 有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实 线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后 和产后医嘱。2.2.3 重整医嘱时应先在原有医嘱的最后一行下面用红 色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、 时间和医嘱栏内打印重整医嘱的时间、内容，将未停止的医 嘱按时间顺序依次排列，重整的医嘱由整理医嘱的医师、护 土签名。2.2.4 住院患者使用麻醉药品和第一类精神药品时，医 师除书写在医嘱单上外，需另开具纸质处方，由专门人员到 住院药房领取。3、临时医嘱及临时医嘱单3. 1临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在 短时间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱 单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名等。3. 2临时医嘱书写注意事项3.2. 1临时医嘱的内容包括：各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRE病理等) 检查项目。(2)特殊检查(治疗)方法。(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。(4)药物敏感试验。(5)临时应用的药物。(6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱。1 .2.2药物敏感试验应写明药物名称并附加括号，在括 号内用红色墨水笔标”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标表 示阴性。2 .2.3辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执 行者签名” 一栏由护士填写。3 . 2.4其它要求同长期医嘱。4、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程4 . 1 口头医嘱的制度4. 1.1 一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧 急抢救、手术中执行。5. 1.2紧急情况下，医师下达口头医嘱后，护理人员应 当场对口头临时医嘱完整重述确认一遍，经医师再次核对无 误后方可执行。6. 1.3护士保留用过的空安甑，经两人核对后方可丢弃。7. 1.4抢救或手术完毕后6小时内，医师应及时据实补 开医嘱。4. 2执行流程见口头医嘱执行流程。5、监督管理医务科护理部应每月对科室医嘱制度执行惰况进行督 导检查，并提出改进意见，保持医嘱质量持续改进。对医嘱 制度执行情况按医院有关规定，纳入绩效考核。