妇幼保健院病历管理制度.docx

妇幼保健院病历管理制度1、严格按照原卫生部病历书写基本规范、电子病历 书写暂行办法、XX省病历书写基本规范（2010年版）等 规定书写病历。2、基本要求2.1 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。2.2 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。2.3 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 氾。2.4 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。2.5 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.6 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.7 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗 计划、医师签名等。4.12 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月 所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、 小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签 名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。4.13 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的 记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员 姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。4.14 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进 行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿剌等）的 记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操 作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺 利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作 医师签名。4.15 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和 会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请 会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者 病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签 名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录 内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、 会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中 记录会诊意见执行情况。4.16 16术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病 情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手 术者术前查看患者相关情况4.17 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较 大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可 能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准 备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人 小结意见、讨论日期、记录者的签名等。4.18 18麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师 对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立 单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助 检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻 醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日 期。4. 19麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉 经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括 患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术 中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作 开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期 间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。4. 20手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手 术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签 名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、 性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日 期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现的情及处理等。4.21手术安全核查是在麻醉实施前、手术开始前、患者 离开手术室前由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作。4. 22手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用 血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历 号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和 敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。4.23术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术 后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻 醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应 当特别注意观察的事项等。4. 24麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对 术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另 立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、 科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、 术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录, 麻醉医师签字并填写日期。4. 25出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包 括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。4.26死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗 和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容 包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过 （重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。4. 27死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主 任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主 持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见、记录者的签名等。4. 28病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病 情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重 （病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血 压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应 当具体到分钟。4. 29手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施 手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发 症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名 等。4. 30麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施 麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文 书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能 对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测, 麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并 签名、麻醉医师签名并填写日期。4.31输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者 告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文 书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、 科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关 检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见 并签名、医师签名并填写日期。4. 32特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前, 经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检 查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、 患者签名、医师签名等。4. 33病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经 治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医 疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两 份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。4. 34医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱 单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或 病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期 和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单 内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、 执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容 应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应 当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。4. 35辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、 检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病 历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人 员签名或者印章等。4. 36体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者 姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日 期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出 入液量、体重、住院周数等。4. 37病案首页，按照住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版） 准确、及时、规范填写。病案首页中的患者基本情况由住院 部工作人员依据患者提供的信息负责录入；其他内容由经治 执业医师在患者出院或死亡后24小时内完成填写。5、打印病历内容及要求5.1 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病 历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定 的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。5.2 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。5.3 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。5.4 禁止使用“模板拷贝”复制病历记录。5.5 导管理6.1 医院病案管理委员会负责对全院病历书写质量进行 管理。每位医务人员对本人书写的病历资料负责；科室质量 与安全管理小组对本科室病历质量负责；职能部门（医务科、 护理部、门诊部等）按各自的职责对病历相关内容负监管责 任。6.2 各级质量管理部门对病历书写质量进行全程管理 （包括基础、环节、终末质量），管理部门每月对监管情况进 行汇总、反馈，提出整改意见、全院通报并纳入科室和个人 考核。上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医 务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6.3 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员 签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的普通病程，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅并签名。进修医务人 员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写 病历。6.4 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。6.5 10对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当 由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明倩况的，应当将 有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。6.6 （急）诊病历书写内容及要求3.1 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单（检验报告）、医学 影像检查资料等。3.2 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目。3.3 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结 果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意 见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.4 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时 及时完成。3.5 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间 的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明 扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记 录。门（急、）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。4、住院病历书写内容及要求4.1 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程 记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。4.2 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、 查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写 而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小 时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小 时内完成：24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时 内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时 内完成。4.3 入院记录的要求及内容。4.3.1 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。4.3.2 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。4.3.3 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。a发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。b主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素，以及演变发展情况。c伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。d发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号（”）以示区别。e发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段予以记录。4.3.4 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手 术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。4.3.5 个人史，婚育史、月经史，家族史。a个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史，有无冶游史。b婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状 况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育 等情况。C家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。4.3.6 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅 表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四 肢，神经系统等。1.1.1 3. 7专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。1.1.8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系 在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。1.1.9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。4.3 . 10书写入院记录的医师签名。4.4 再次或多次入院记录，是指患者因一同种疾病再次 或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同 入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间：现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。4.5 5患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。4.6 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内 入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过 （抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。4.7 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗 过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊 意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱 更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：4.7.1 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及 鉴别诊断）、诊疗计划等。a病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。b拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。C诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4.7.2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人 员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常 病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病 程记录。4.8 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意 见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体 征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确 定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。4.9 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确 诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、 主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等。4.10 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际, 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要 总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成; 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接） 班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前 怡况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名 等。4.11 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科 室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别 书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科 室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记 录由转入科室医师千患者转入后24小时内完成。转科记录