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2023妊娠期糖尿病筛查的方法及评价【摘要】妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM )是影响 妊娠结局的主要危险因素之一，与母儿近、远期不良妊娠结局密切相关。 近年来，随着人们生活水平的提升和饮食习惯的改变，GDM的发病率呈 现逐年增长的趋势，且越来越年轻化，及时筛查并给予有效的干预与治疗 措施是降低GDM发病率及减少妊娠期相关并发症的关键。本文就不同的 GDM的筛查策略进行综合分析，为改善母婴结局提供选择。【关键词】糖尿病，妊娠；筛查；方法；评价；妊娠结局妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM )是指妊娠期间首 次发现或发生的糖代谢异常疾病，可导致子痫前期、高胆红素血症、早产、 巨大儿以及胎儿生长受限等多种不良妊娠结局，并增加患者及其子女远期 肥胖或2型糖尿病的发生风险,严重威胁母儿健康1-2L目前多认为GDM是由妊娠期葡萄糖需求量增加、胰岛素抵抗或胰岛素分 泌相对不足所引起3 L随着人们生活水平的提升和饮食习惯的改变，我国GDM发生率已高达 17.5%,且仍有上升的趋势4加强孕妇GDM筛查并根据筛查结果给予针对性干预和治疗，对改善妊娠萄糖耐量试验作为替代方法34-35 L这两种筛查方法虽然对少数孕妇奏效但似乎敏感度更低且尚未与OGTT 结果或妊娠结局进行充分的比较验证，其筛查结果也未受到美国糖尿病协 会(American Diabetes Association , ADA )或 ACOG 的支持。四、妊娠早期筛查近年来，由于育龄女性的肥胖率不断增加以及缺乏常规的妊娠早期葡萄糖 筛查，患2型糖尿病但未被识别和诊断的女性患者越来越多。据估计，美国1844岁的女性中约有30%存在已确诊或尚未诊断的糖代 谢异常，如2型糖尿病、空腹血糖异常和(或)糖耐量受损等36 1另外有研究表明，孕早期有高血糖的女性娩出先天异常儿的风险增加，并 可能存在未被识别的糖尿病并发症，如肾脏和视网膜病变等37-38 L如 若能及早发现这些问题，则可能受益于妊娠前糖尿病女性所采用的诊断及 治疗的干预。对于初次产检时是否检测未诊断的既存糖尿病，IADPSG指出,应根据该 人群葡萄糖代谢异常的基础发生率及当地情况具体决定39 LADA和ACOG则建议对有危险因素的女性在妊娠早期检查是否有未被诊断的2型糖尿病4, 11 L然而，2014年USPSTF指南表明,对于孕24周前筛查无症状妊娠女性是 否有葡萄糖代谢异常这一做法，现有证据还不足以评估其利弊权衡情况 8L另一方面，包括世界卫生组织、IADPSG以及ADA在内的多个组织均已 同意将首次产检时符合糖尿病标准的女性诊断为显性糖尿病，但具体在 何孕龄时诊断为显性糖尿病或GDM尚无统一定论。五、不同筛查策略与妊娠结局临床证据表明GDM与一系列不良妊娠结局相关，包括子痫前期、剖宫产率、巨大儿和围产儿死亡率等2,40-41 L随着孕妇血糖水平升高，这些不良妊娠结局的风险也相应增加，且这种相 关性是连续性的121采用一步法IADPSG标准筛查的妊娠妇女,其GDM发病率较高，而早 产、剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿重症监护室入住率等不良事 件的发生风险较采用两步法标准筛查的妇女低21,42-43 L此外，一步法还能发现一些轻症GDM病患，Caissutti等22 纳入分 析了 8项回顾性队列研究的数据后发现，符合一步法IADPSG标准但未 达到'两步法标准的孕妇比正常血压妊娠妇女发生不良妊娠结局(如妊娠 高血压、先兆子痫和大于胎龄儿)的风险仍然显著增加，表明一步法发 现轻度GDM孕妇不良妊娠结局的能力高于两步法。综上所述，对GDM筛查策略的研究从未停止，使用的标准比较灵活，争 议也一直存在。GDM属于高危妊娠，可对孕妇自身和后代造成严重健康 威胁和医疗负担，其预防优于治疗。开展全面普及的GDM筛查能够有助 于落实孕期管理，并尽早采取有效且合理的干预或治疗措施，从而减少 GDM的发生和降低严重围产期并发症的风险，改善妊娠结局。虽然当前 国际上对GDM筛查仍未有一个统一的标准，但已有许多学者对该领域展 开了深入的研究。相信在不久的将来，新的灵敏度和分辨率更高的GDM 筛查标志物的开发，能够满足临床对GDM筛查效率和诊断精度的需求。参考文献1 Zhang XQXiao YS. 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Diagnostic Strategies for Gestational Diabetes Mellitus: Review of Current Evidence J .Curr Diab Rep, 2019, 19(12): 155.结局、减轻家庭及社会负担至关重要。本文就GDM筛查7寸象、时机、方法以及效益进行相关阐述，旨在对临床 筛查与诊疗思路进行梳理。一、筛查策略01、筛查对象GDM的筛杳对象主要分为两类：所有妊娠妇女；存在高危因素，如高龄、妊娠期间体重增长过多或肥胖、多胎妊娠、家族 性糖尿病病史、既往妊娠GDM史以及其他不良分娩史等的妊娠期妇女5 L针对上述两类筛查对象的策略各有利弊，若对所有孕妇进行GDM筛查会 出现医疗资源浪费问题，而仅仅筛查高危妊娠妇女又存在疾病漏诊现象。尽管如此，还是应尽可能对所有孕妇开展GDM风险评估和筛查。在条件 不允许的地区，筛查范围可适当缩小至高危孕妇，但同时也要要求医护人 员随时关注所有孕妇的体质和状态，以便及时发现和治疗出现血糖异常的 妊娠妇女。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG )指南指出，对所有孕妇进行GDM筛查是必要 的，可降低后期2型糖尿病的经济负担6L2 .筛查时间目前，GDM筛查的标准时间采用妊娠24-28周。有学者指出，该方法 存在检测时间滞后的局限性，在此时间段筛查出的GDM孕妇可能已经出 现体重过度增加、巨大儿等并发症，后续治疗措施效果有限7 然而美国预防服务工作组:US Preventive Services Task Force ZUSPSTF ) 的一项队列研究系统分析了 GDM筛查性试验的准确度以及孕24周之前 或之后筛查与治疗的益处和危害，结果发现，有良好的证据支持在孕24 周后进行孕妇GDM普遍性筛查，但无证据支持在妊娠更早时进行普遍性 筛查8另一项对多中心随机试验资料的二次分析显示，对于孕24 30+6周的轻 度GDM患者，较早期与较晚期诊治对其妊娠结局影响的差异并无统计学 意义9-10虽然尚未证实在妊娠早期进行GDM筛查的必要性，但若高度怀疑妊娠女性有未得到诊断的2型糖尿病或相应的高危因素如体重指教body mass index , BMI) > 30 kg/m2,既往GDM史或已知糖代谢异常、多囊卵巢 综合征(polycystic ovarian syndrome , PCOS )病史等，可在首次产前 检查时就开展糖尿病相关检查6L 若未进行早期筛查或早期筛查呈阴性,则需在孕2428周时进行GDM 的普遍性筛查8,11 L3 .筛查方法GDM的筛查方法主要有一步法和两步法，但对使用哪种方法更为合理 仍未达成共识。筛查通常分两步进行(两步法),先通过50 g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test, GCT )识别GDM发病风险较高的个体，然后再对筛查结 果阳性的孕妇进行诊断性试验，即100 g 口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT 一步法则是基于高血糖与不良妊娠结局(HAPO )的研究数据，省略了 筛查性试验并简化了诊断性试验 仅进行75 g葡萄糖2小时OGT7I 12 12011年我国卫生部发布的卫生行业标准及妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014 )均采纳国际糖尿病与妊娠研究组(The InternationalAssociation of Diabetes and Pregnancy Study Groups , IADPSG ）标准，用一步法诊断。而对于医疗资源缺乏地区的孕妇，则建议孕24 28周首先查空腹血糖 (fasting plasma glucose, FPG ) FPG <4.4 mmol/L ,暂时不行OGTT ;B4.4<FPG<5.1 mmol/L 应尽早行75 g OGTT 若FPGN5.1 mmol/L , 则可直接诊断GDM 13二、筛查性与诊断性试验方法01、50 g葡萄糖1 h血糖筛查50 g葡萄糖1 h血糖筛查试验又称GCT或GUR glucose loading test) z 即在不考虑距离孕妇末次进餐时间的情况下，随机给予50 g 口服葡萄糖 负荷(溶于200 ml水中，5 min内喝完)，并在1 h后测定血浆葡萄糖水 平,血糖值之7.8 mmol/L为糖筛查异常，需进一步行OGTT。GCT的阳性预测值在不同筛查情况下存在差异，具体取决于被检人群的 GDM患病率和诊断GDM的OGTT标准。Carpenter和Coustan 14研究发现，若GCT筛查显示血浆葡萄糖> 10.1 mmol/L ,则 GDM 的发生概率 > 95%。其他研究报道,筛查显示血糖1.1 mmol/L时对于异常OGTT的阳性预 测值为 47% 54%、79%及 69% 80% 15-171虽然GCT筛查无需被检者作空腹准备，且费用较低，更容易为孕妇所接 受，但其敏感性较低，相较于一步法会漏诊大约25% ,因此并不建议作 为常规GDM筛查方法1802、100 g葡萄糖3小时OGTTGCT筛查阳性的孕妇均需进行第二步的诊断性试验，即100 g葡萄糖3 小时OGTT。孕妇在禁食至少8 h后先空腹抽血,然后将100 g葡萄糖溶入200 ml水 中于5 min内喝完，之后分别于1、2、3 h取静脉血测定血糖值。空腹、餐后1、2及3 h的血糖应分别低于5.3 J 0.0、8.6和7.8 mmol/L , 任意两项血糖值高于阈值可诊断为GDM,用于界定该检测中血糖升高的 阈值由美国国家糖尿病数据组(National Diabetes Data GroupzNDDG) 提出6 1然而,2016年一篇纳入25项研究的荟萃分析发现，与3小时100 g葡萄糖OGTT显示2项异常值的妊娠女性类似显示1项异常值的女性GDM的风险也增加191因此，2017年ACOG关于GDM的实践公告指出，虽然该检测方法要求 必须达到或超过至少2项血糖阈值，但部分临床医师仍可根据1项结果升 高来作出诊断6L03、75 g葡萄糖2小时OGTT75 g葡萄糖2小时OGTT试验是让孕妇在禁食至少8 h后先抽取空腹血， 然后将75 g葡萄糖溶入300 ml水中于5 min内喝完，测定1 h、2 h的 血糖值，空腹及餐后1 h、2 h的血糖应分别低于5.1、10.0和8.5 mmol/L , 任意一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM，该检测方法中的 血糖阈值由IADPSG根据HAPO研究报告的结局数据提出12 1对于经IADPSG标准诊断为GDM的女性，尚无证据表明相关治疗会对其 妊娠结局产生影响。但一项随机试验表明，对于符合类似GDM标准的女性，与不治疗相比, 治疗后子痫前期和巨大儿等不良结局的发生概率降低20 L与同为诊断性试验的100 g葡萄糖3小时OGTT相比，75 g葡萄糖2小 时OGTT更方便，孕妇耐受性更好，且其仅需1项血糖值升高即可界定为 阳性，对识别有不良结局(如妊娠期高血压、子痫前期以及巨大儿等)风 险的妊娠敏感性也更高，是一种普遍用于诊断GDM和非妊娠个体糖尿病 的实用方法21-221 三、其他筛查方式1 .连续血糖监测连续血糖监测(continuous glucose monitoring, CGM )是指定期测定 随机空腹血糖和餐后2 h血糖，可反映被检者的血糖变化状况，对于不能 耐受口服葡萄糖负荷的GDM高危孕妇来说是一种较好的选择，尤其适合 与Roux-en-Y胃旁路术后发生倾倒综合征的孕妇23 LCGM可有效利用实时的血糖数据，及时对有急剧血糖波动或存在高、低 血糖极值的患者进行干预24-25 1然而,CGM不能发现所有的GDM病例，只能识别出可能需要干预高血 糖的GDM病例。关于CG M对G D M筛查及妊娠结局改善有效性的随机试验证据仍然缺乏, 需要进一步多中心大样本的前瞻性随机对照研究。2 .空腹血糖或糖化血红蛋白 测定FPG具有良好的依从性，孕24周前FPG < 4.7 mmol/L能有效识别 出无GDM的女性26-27 ，但是妊娠期间,激素水平的变化会导致生理 性的胰岛素抵抗状态，采用FPG对GDM进行筛查的特异度与敏感度均偏 低28-29 LSacks等30 采用FPG对5557例孕妇进行首次产检，发现其血糖值在 5.6 6.9 mmol/L区间时仍需进一步行OGTT检查，可见在筛查过程中仅 选用FPG方法并不值得推荐。此外,糖化血红蛋白（HbA1c ）作为临床常见的血糖监测指标,能为孕妇 较长一段时间内的血糖状况提供重要参考依据31 L然而，受孕妇营养情况、贫血及妊娠期生理性水肿等众多因素的影响， HbA1c水平与GDM发生风险之间并无明确规律，且未发现对GDM筛查 既有高敏感度，又有高特异度的合适HbA1c阈值，因此亦不适用于常规 筛查 GDM 32-33 13 .改良糖耐量试验对于GCT和OGTT所用的高浓度高渗性葡萄糖溶液可引起胃部刺激、排 空延缓和胃肠道渗透失衡，从而导致部分被检者出现恶心和呕吐等问题, 有学者提出了尝试用耐受性更好的高渗性葡萄糖冰饮，或通过静脉给予葡