南京医科大学康达学院自主联系实习单位申请表.docx
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南京医科大学康达学院自主联系实习单位申请表.docx
南京医科大学康达学院自主联系实习单位申请表申请学生基本情况姓名：学号：性别：学部：专业班级：籍贯：家庭住址：个人联系电话：家长电话：实习时间：自年月至年月拟落实单位的基本情况（请真实填写完整信息）单位名称：单位地址：市（县/区）统一社会信用代码：实习负责人：联系电话：是否有条件可按照学院的教学要求和考核标准培养学生日不（另附件提供支撑材料）口学生家长 签字该生填写信息真实，家长已知情并同意其自主联系实习单位签名：日期：实习单位 意见个人落实的名额不得占用学院统一安排的名额签名：（单位盖章）学部意见教务处意见（部门盖章）（部门盖章）
