暨南大学科技成果转化申请表.docx

暨南大学科技成果转化申请表填表日期： 年 月 日申请人 姓名院级单位联系电话专有技 术或专 利信息名称专有技术或专利号及证书号发明人是否暨南大 学独占口是口否口是口否专有技术或专利的 使用意向（单位或个 人）口转让口许可作价投资自主创业预估价值：（万元）拟转让单位：拟转让价值：（万元）专有技术或专利简 要说明（包括：来源、 同比优势、应用前 景、市场分析等，另 附专用技术或专利 的证书复印件）申请人及其亲属与 拟转让单位有无利 益关系的具体说明口与拟转让单位无利益关系口与拟转让单位有利益关系（需承诺在转让中公开公平公正，依法 依规按照学校相关程序办理），说明如下：收益分配方案及共 同技术持有人知情 同意同意。签字：专有技术或 专利所属领域口电子与信息技术生物工程和新医药技术口微电子技术口环境保护新技术新能源与高效节能技术先进制造技术口新材料及应用技术口其他申请人:所在院级单位意见:口是 否是 否暨南大学独占 同意转让签名:单位公章:负责人（签章）:注：1.带“口”栏请选择后在“口”内打“ J”；2 .专用技术或专利信息、简要说明栏内容较多可另附；3 .若故意隐瞒与拟转让单位关联关系，其责任由申请人自行承担;4 .请用A4纸、正反面打印；