2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案.docx

卫生部办公厅关于接着深化开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发（2023） 32号2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步巩固2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理 运用，有效限制细菌耐药，保证医疗质量和医疗平安，依据2023年全国卫生工作会议精神、 2023年卫生工作要点、以及2023年“三好一满足”活动和“医疗质量万里行”活动要求， 制定本方案。一、指导思想深化实行深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重 在治本”的原则，依据“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌 药物临床应用专项整治活动作为“三好一满足”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容, 统一部署、统一支配、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环 节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床 合理应用水平，保障患者合法权益和用药平安，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的 医疗卫生服务。二、活动目标通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2023年全国抗菌药物临床应用专 项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗 菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题, 实行标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进 抗菌药物临床合理应用实力和管理水平持续提高。三、活动范围全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。四、组织管理卫生部负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗 菌药物临床应用专项整治活动开展状况进行督导检查。各省级卫生行政部门负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具 体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌 药物临床合理应用各项指标。医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物 临床合理应用各项指标。五、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应 用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作 支配；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的 职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别 签订抗菌药物合理应用责任状，依据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用限 制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用状况作为院长、科室主任综合目标考 核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用状况纳 入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。（二）开展抗菌药物临床应用基本状况调查。医疗机构对2023年度院、科两级抗菌 药物临床应用状况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、运用量、运用金额，运用量和运 用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物运用率、运用强度、I类切口 手术和介入诊疗抗菌药物预防运用率，特别运用级抗菌药物运用率、运用强度，门诊抗菌药 物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科, 可依据须要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师, 并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师供应抗菌药物临床应用相关专业培训，对临 床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参加抗菌药物临床应用管理工作。各省级卫生行政 部门要加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提 高相关人员专业技术水平。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理书 目，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师运用抗菌药物的处方权 限；实行有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。依据抗菌 药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫 办医政发（202338号），制定特别运用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特 别运用级抗菌药物不得在门诊运用。（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗 菌药物供应书目进行动态管理，清退存在平安隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差和违 规运用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得 重新进入抗菌药物供应书目。严格限制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。 三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过 35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35 种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10 种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型 和口服剂型各不超过2种，具有相像或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复选购。头 霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头胞菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型 不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规; 氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过 5个品种。医疗机构抗菌药物选购 书目（包括选购 抗菌药物的品种、品规）要向核发其 医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构确因临床工作须要，选购 的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经 核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请, 并具体说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特别治疗须要，医疗机构需运用本机构抗菌药物供应书目以外抗菌药物的，可以 启动临时选购 程序。临时选购 由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂 型、规格、数量、运用对象和运用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管 理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入运用。同一通用名抗菌药物品种启动临时 选购 程序原则上每年不得超过5例次。假如超过5例次，要探讨是否列入本机构抗菌药 物供应书目。调整后的抗菌药物供应书目总品种数不得增加。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标限制力度。综合医院住院患者抗菌药物运用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物运用强度力争限制在每百人天40DDDS 以下。口腔医院住院患者抗菌药物运用率不超过70%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%,抗菌药物运用强度力争限制在每百人天40DDDS 以下。肿瘤医院住院患者抗菌药物运用率不超过40%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%,抗菌药物运用强度力争限制在每百人天30DDDS 以下。儿童医院住院患者抗菌药物运用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过 25%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%,抗菌药物运用强度力争限制在每百人天20DDDS 以下（按成人规定日剂量标准计算）。精神病医院住院患者抗菌药物运用率不超过5%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过 5%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%,抗菌药物运用强度力争限制在每百人天5DDDs 以下。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物运用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物运用强度力争限制 在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防运用抗菌药物时间限制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除 外），抗菌药物品种选择和运用疗程合理。I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例不超过 30%,其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节 镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则 上不预防运用抗菌药物；I类切口手术患者预防运用抗菌药物时间不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应 用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专 业科室抗菌药物运用状况，评估抗菌药物运用相宜性；对抗菌药物运用趋势进行分析，出现 运用量异样增长、运用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量运用、企业违规销售 以及频繁发生药物严峻不良事务等状况，刚好调查并实行有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要依据临床微生物标本 检测结果合理选用抗菌药物，接受限制运用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物运用前微生 物检验样本送检率不低于50%；接受特别运用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物运用前微 生物送检率不低于80虬开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预 警机制，针对不同的细菌耐药水平实行相应应对措施；医疗机构依据要求向全国抗菌药物临 床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布 和耐药状况等相关信息。（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院对 医师和药师开展抗菌药物临床应用学问和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合 格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。（+）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员 对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌 药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽 查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医疗机构依据点评结果，对合理运用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合 理运用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩 效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特别运用 级和限制运用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正值理由的，取消其 抗菌药物处方权。药师未依据规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严峻后果的，或者发 觉处方不相宜、超常处方等状况未进行干预且无正值理由的，医疗机构应当取消其药物调剂 资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得复原。（十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细 菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用状况和细菌耐药监测状况，督促 和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测 网应当在2012年6月1日前正式运行，2023年12月底向卫生部提交2023年度监测报告。（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化 建设力度，主动运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系 统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、限制抗菌药物运用的品 种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方 点评范围和点评数量;开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。（十三）建立抗菌药物临床应用状况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床 科室和医务人员抗菌药物临床应用状况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫 生行政部门报告。对非限制运用级抗菌药物临床应用状况，每年报告一次；对限制运用级和 特别运用级抗菌药物临床应用状况，半年报告一次。卫生部和省级卫生行政部门依据监测和 医疗机构上报状况对医疗机构抗菌药物运用量、运用率和运用强度进行排序，对于未达到相 关目标要求并存在严峻问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在肯 定范围内予以通报。（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，肃穆查处抗菌药物不合理运用状况。卫生行 政部门依据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构 管理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、 定期考核、收入安排、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理运用责任人的 处理和惩处力度，加大对合理运用抗菌药物行为的嘉奖力度，引导医务人员摒弃不合理用药 行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情 形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级运用、暂停执业、吊销医 师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用 问题的科室，医疗机构应当视情形赐予警告、限期整改；问题严峻的，撤销科室主任行政职 务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形赐予警告、 限期整改、通报指责处理；问题严峻的，追究医疗机构负责人责任。六、活动方式（一）自查自纠。医疗机构依据卫生部和省级卫生行政部门工作支配，仔细排查梳 理抗菌药物临床应用中的问题，发觉问题，刚好整改，并将自查自纠工作贯穿始终。（二）督导检查。1 .专项检查。省级卫生行政部门依据卫生部统一部署和统一要求，组织开展本辖区 医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。卫生部结合2023年“三好一满足”和“医疗质量万 里行”活动组织对全国进行督导检查。2 .重点抽查。卫生部组织检查组对全国部分省（区、市）和医疗机构进行重点抽查。3 .肃穆处理。卫生部、省级卫生行政部门和医疗机构依据相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发觉的严峻问题予以处理。（三）总结沟通。2023年11月底前，各省级卫生行政部门将本辖区抗菌药物临床应 用专项整治活动总结报送卫生部。我部将组织召开全国会议，通报督导检查状况，部署下一 步抗菌药物临床应用专项整治工作。七、工作要求（一）提高相识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合 理运用抗菌药物，限制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众 供应平安、有效、便利、价廉医疗卫生服务的重要措施。地方各级卫生行政部门和医疗机构 要切实从维护人民群众利益动身，进一步统一思想，增加使命感、紧迫感和责任感，充分相 识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推动公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意 义，加强领导，细化措施，细心设计，周密支配，层层落实责任制，做到机构落实、人员落 实、工作落实，保障活动的顺当开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各省级卫生行政部门依据本方案，制定本 辖区工作方案，明确组织分工、活动支配、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。地 方各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际状况，仔 细剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、 强化教化培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确 保活动取得实效。（三）仔细总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用 药水平，保障医疗平安是一项长期的工作任务，须要不断完善管理制度和工作机制，改进工 作方法。各省级卫生行政部门和医疗机构要在2023年专项整治活动的基础上，仔细总结工 作中的阅历和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作 机制，实行有效措施，巩固活动成果，坚决避开出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应 用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床 应用实力和管理水平的持续改进。各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步巩固2023年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗 菌药物合理运用，有效限制细菌耐药，保证医疗质量和医疗平安，依据2023年 全国卫生工作会议精神、2023年卫生工作要点、以及2023年“三好一满足”活 动和“医疗质量万里行”活动要求，我部确定2023年接着深化开展全国抗菌药 物临床应用专项整治活动。现将我部组织制定的2023年抗菌药物临床应用专 项整治活动方案印发给你们，请遵照执行。各省级卫生行政部门和医疗机构要在仔细总结2023年专项整治工作的基 础上，依据2023年活动方案要求，巩固和扩大2023年专项整治活动成果，科学 制订本辖区、本机构工作方案，并仔细组织实施。有关工作方案和工作状况刚好 报我部医政司。联系人：卫生部医政司马旭东、焦雅辉联系电话：、68792097 传真：电子邮箱：二。一二年三月五日