NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）非小细胞肺癌2020v6q正式版.ppt

NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6非小细胞肺癌2020 V62020.06.15NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6译者有话说许晓璐 甘肃中医药大学临床医学 本科毕业“行医一时，鞠躬一生；不求闻达，但求利人。”学仁术立仁心，潜初心于当世。愿尽绵薄之力将最新的“掌上宝典”及时呈现给大家！NCCN 指南者医生端 appNCCN 指南者患者端 app译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6译者提醒：以下内容在 NCCN 指南者后台也进行了同步更新，您可随时进入指南者免费查阅！肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6NCCN 非小细胞肺癌专家组成员指南更新概要临床试验：NCCN认为任何癌症患者肺癌的预防和筛查(PREV-1)都 可 以 在 临 床 试 验 中 得 到 最 佳 治，因此特别鼓励患者参与临床试验。临床表现和风险评估(DIAG-1)初始评估和临床分期(NSCL-1)评估与治疗：若要在线查找NCCN成员机构进行的临床试验，请单击此处：nccn.org/clinical_trials/member_institutions.aspx。IA期(T1abcN0)(NSCL-2)IB 期（周围型T2aN0，）I 期（中央型，T1abc-T2aN0，）II 期(T1abc-2abN1；T2bN0)，IIB 期(T3N0)IIIA期(T3N1)(NSCL-3)IIB 期（T3 浸润，N0）和IIIA期（T4 扩散，N0-1；T3N1；T4N0-1）(NSCL-5)IIIA期(T1-2N2)；IIIB 期(T3N2)；分散的肺结节（IIB、IIIA、IV 期）(NSCL-8)多发性肺癌(N0-1)(NSCL-11)NCCN对证据和共识的分类：所有推荐均为2A类，除非另有说明。IIIB 期(T1-2N3)；IIIC 期(T3N3)(NSCL-12)IIIB 期(T4N2)；IIIC 期(T4N3)；IVA，M1a 期：胸膜或心包积液(NSCL-13)IVA期，M1b(NSCL-14)请参见NCCN 对证据和共识的分类。根治性治疗结束后监测(NSCL-16)NCCN首选分类：所有建议均视为合理。复发和转移的治疗(NSCL-17)晚期或转移性疾病的全身治疗(NSCL-18-31)见NCCN 首选分类。病理学审查原则(NSCL-A)全身治疗原则(NSCL-B)放射治疗原则(NSCL-C)新辅助和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D)联合放疗使用的化疗方案(NSCL-E)癌症生存关怀(NSCL-F)分子和生物标志物分析原则(NSCL-G)肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6确定转移性NSCLC 患者新疗法的新兴生物标志物(NSCL-H)晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-I)晚期或转移性疾病的全身治疗(NSCL-J)分期(ST-1-3)NCCN指南是作者对当前公认的治疗方法的观点的证据陈述和共识。任何寻求应用或咨询NCCN指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以确定患者所需的护理和治疗。NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)对于指南内容、使用或应用不做任何表述或担保，对于其任何方式的应用或使用不承担任何责任。本NCCNGuidelines的版权归NationalComprehensiveCancerNetwork所有。保留所有权利。未经NCCN 明确书面许可，不得以任何形式对NCCN Guidelines及其插图进行复制。2020。2020.v6 版非小细胞肺癌较 2020.v1 版的更新要点一、NSCL-11.非小细胞肺癌 IVA 期补充添加：局限的转移伴可进行根治性治疗的胸部疾病。二、NSCL-31.补充说明：德瓦鲁单抗（1 类）的使用仅限 III 期。2.补充说明：R2=肉眼可见肿瘤残留。三、NSCL-181.分子检测中添加了“MET 外显子 14 跳跃突变、PET 重排”。2.分子检测中添加了“RET 重排阳性”。四、NSCL-191.在 EGFR 突变阳性的一线治疗中新增以下方案。厄洛替尼+雷莫芦单抗作为“其他推荐”治疗选择。厄洛替尼+贝伐单抗作为“在某些情况下有用”的治疗选择（2B 类）。五、NSCL-231.新增“阿来替尼或布加替尼或塞瑞替尼治疗期进展”方案。六、NSCL-261.一线治疗前发现 BRAF V600E 突变阳性一线治疗新增“其他推荐 威罗菲尼或达拉菲尼”。七、NSCL-27肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V61.一线全身治疗时发现 NTRK 基因融合一线治疗新增“中断治疗计划，使用恩曲替尼”。八、NSCL-281.增加了新的一页来解决 MET 外显子 14 跳跃突变的治疗建议。九、NSCL-291.增加了新的页面，以解决 RET 重排阳性的治疗建议。十、NSCL-301.对于 PD-L1 50、PS 0-2 的患者，新增以下治疗选择。（也适用于 NSCL-31）“卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+阿特珠单抗或纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂”作为“其他推荐”治疗方案（2A 类）。“纳武单抗+伊匹单抗”作为“在某些情况下有用”的治疗选择（2A 类）。2.继续维持如果给予阿特珠单抗/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇，则增加阿特珠单抗作为治疗选择。（也适用于 NSCL-29）十一、NSCL-311.1.对于 PD-L1 1-49、PS 0-2 的非鳞癌患者，新增以下治疗选择：纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+（卡铂或顺铂）作为“其他推荐”治疗方案。2.对于 PD-L1 1-49、PS 0-2 的患者，新增以下治疗选择：“纳武单抗+伊匹单抗”作为“在某些情况下有用”的治疗选择。十二、NSCL-C1.细化新辅助和辅助化疗方案，依次按照首选（非鳞状/鳞状）及其他推荐化疗方案。2.有合并症或不能耐受顺铂患者的化学疗法方案中：卡铂 AUC 6 改为 AUC 5 D1，吉西他滨 1000 mg/m2 D1、8，每 21 天为一周期，共 4 周期；卡铂 AUC 6 改为 AUC 5 D1，培美曲塞 500 mg/m2 D1，每 21天为一周期，共 4 周期，用于非鳞癌。十三、NSCL-H1.MET 外显子 14 跳过突变和相关参考从表中删除。2.从表中删除 RET 重新排列和关联的引用。十四、NSCL-I 1 of 2 和 NSCL-I 2 of 21.新增“MET 外显子 14 跳跃突变、PET 重排、PD-L150%”进展或转移性肿瘤的靶向治疗方案肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V62.关于敏感 EGFR 突变一线治疗新增方案：厄洛替尼厄洛替尼+雷莫芦单抗厄洛替尼+贝伐单抗（非鳞状）3.关于 ALK 重排一线治疗新增方案：布加替尼二线治疗方案：布加替尼改为劳拉替尼4.关于 PD-L11%新增方案：卡铂/白蛋白结合紫杉醇/（非鳞癌）纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+纳武单抗/匹单抗（卡铂或顺铂）（非鳞癌）纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂（鳞癌）5.添加了参考文献。十五、NSCL-J 2/41.腺癌，大细胞，NSCLC NOS（PS 0-1）：阿特珠单抗/卡铂/紫杉醇/贝伐单抗（1 类）、阿特珠单抗/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇、纳武单抗+伊匹单抗作为“其他推荐”添加。2.腺癌，大细胞，NSCLC NOS（PS 2）：首选 白蛋白结合型紫杉醇改为卡铂/培 美 曲 塞有些情况下有用的：吉西他滨改为白蛋白结合型紫杉醇多西他赛吉西他滨/长春瑞滨吉西他滨/多西他赛紫杉醇培美曲塞十六、NSCL-J 3/4 和 NSCL-J 4/41.鳞状细胞癌(PS 0-1)肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6无 PD-1 或 PD-L1 抑制剂禁忌症首选顺铂改为卡铂纳武单抗+伊匹单抗、纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂作为“其他推荐”添加。2.鳞状细胞癌（PS 2)首选删除白蛋白结合型紫杉醇卡铂/多西他塞、卡铂/依托泊苷作为“其他推荐”添加。白蛋白结合型紫杉醇、多西他塞、吉西他滨、吉西他滨/多西他塞、吉西他滨/长春瑞滨、紫杉醇作为“某些情况下有用的”添加。3.添加了参考文献。2020.v6 版非小细胞肺癌较 2019.v5 版的更新要点:一、NSCL-30 和 NSCL-31腺癌，大细胞，NSCLC NOS：尼伐单抗+伊匹单抗+培美曲塞+（卡铂或顺铂）作为“其他”添加对于转移性非小细胞肺癌，PD-L11%，且 PS 为 0-2 的患者，推荐“一线治疗方案”。鳞状细胞癌：纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂 作为“其他推荐”的一线治疗方案。转移性 NSCLC 患者 PD-L11%，ps0-2。二、NSCL-I 1 of 2 和 NSCL-I 2 of 21.添加了参考文献：三、NSCL-J2 of 4腺癌，大细胞，NSCLC NOS：尼伐单抗+伊匹单抗+培美曲塞+（卡铂或顺铂）作为“其他”添加对于转移性非小细胞肺癌患者，PD-L11%，且 PS 为 0-1，推荐“一线治疗方案”。四、NSCL-J 3 of 4鳞状细胞癌：纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂 作为“其他推荐”的一线治疗方案转移性 NSCLC 患者 PD-L11%，ps0-1。五、NSCL-J 4 of 4增加了参考文献 6。肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6六、MS-1 型更新了讨论部分，以反映算法的变化。2020.v5 版非小细胞肺癌较 2019.v4 版的更新要点:一、NSCL-301.对于转移性非小细胞肺癌，PD-L150%，PS 0-2 的患者，阿替唑单抗作为首选的一线治疗方案。二、NSCL-I 1 of 2 和 NSCL-I 2 of 21.阿替唑单抗与对照品一起添加。三、MS-11.更新了讨论部分，以反映算法的变化。2020.v4 版非小细胞肺癌较 2019.v3 版的更新要点:一、NSCL-181.MET 外显子 14 跳跃突变增加。2.添加了 RET 重排。二、NSCL-281.增加了新的一页来解决 MET 外显子 14 跳过突变的治疗建议。三、NSCL-291.增加了新的页面，以解决 RET 重排的治疗建议。四、NSCL-H1.MET 外显子 14 跳过突变和相关参考从表中删除。2.从表中删除 RET 重新排列和关联的引用。五、NSCL-I 1 of 2 和 NSCL-I 2 of 21.新增参考文献。肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6六、MS-11.更新了讨论部分，以反映算法的变化。2020.v3 版非小细胞肺癌较 2019.v2 版的更新要点:一、MS-11.更新了讨论部分，以反映算法的变化。2020.v2 版非小细胞肺癌较 2020.v1 版的更新要点:一、NSCL-191.在 EGFR 突变转移性 NSCLC 患者的一线治疗中新增以下方案。厄洛替尼+雷莫芦单抗作为“其他推荐”治疗选择（2A 类）。厄洛替尼+贝伐单抗作为“在某些情况下有用”的治疗选择（2B 类）。二、NSCL-281.对于 PD-L1 1、PS 0-2 的转移性 NSCLC 患者，新增以下治疗选择。（也适用于 NSCL-29）卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+阿特珠单抗作为“其他推荐”治疗方案（2A 类）。纳武单抗+伊匹单抗作为“在某些情况下有用”的治疗选择（2A 类）。2.继续维持如果给予阿特珠单抗/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇，则增加阿特珠单抗作为治疗选择。三、NSCL-29 和 NSCL-301.继续维持如果给予阿特珠单抗/卡铂/白蛋白结合型紫杉醇，则增加阿特珠单抗作为治疗选择。四、NSCL-I 1 of 2 和 NSCL-I 2 of 21.关于转移性 NSCLC 的联合治疗，新增方案和参考文献：厄洛替尼+雷莫芦单抗、厄洛替尼+贝伐单抗、卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+阿特珠单抗和纳武单抗+伊匹单抗。肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6五、NSCL-J 2 of 41.对于 PD-L1 1、PS 0-1 的转移性非鳞状 NSCLC 患者，新增以下治疗选择。卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+阿特珠单抗作为“其他推荐”治疗方案（2A 类）。纳武单抗+伊匹单抗作为“其他推荐”治疗选择（2A 类）。六、NSCL-J 3 of 41.对于 PD-L1 30Gy)，应该可考虑应用 3D-CRT、IMRT 或质子疗法以减少正常组织的照射。”二十二、NSCL-C 8/10心脏剂量：“平均35Gy”修改为“平均26Gy”二十三、NSCL-C 9/10新增参考文献二十四、NSCL-D化疗药物新增：“卡铂AUC6 d1，吉西他滨 1000mg/m2 第 1,8,天 每 21 天为 1 周期，共 4 周期卡铂 AUC6 d1，培美曲塞 500mg/m2 第 1,天 每 21 天为 1 周期，共 4 周期 对于非鳞癌患者”二十五、NSCL-E删除：“序贯化疗/放疗方案（辅助）顺铂 100mg/m2 静滴 d1，29紫杉醇 200 mg/m2 静滴至少 3 小时 d1序贯化疗/放疗方案移入 NSCL-D二十六、NSCL-F长春瑞滨 5mg/m2/每周 静滴 d1，8，15，22，29 接着行放疗卡铂 AUC 6 静滴至少 60 分钟 d1 每周为 1 周期，共 2 周期接着行胸部放疗”肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6该部分内容删除二十七、NSCL-G新增该部分：分子和生物标记物诊断原则二十八、NSCL-HHER2 突变，删除：“曲妥珠单抗、阿法替尼，”新增：“Ado-曲妥珠单抗”二十九、NSCL-I新增该部分内容：进展或转移性疾病的靶向治疗三十、ST-1TNM 分期依据 AJCC 第八版分期进行了修改2017 v8 版非小细胞肺癌较 2017 v7 版的更新要点三十一、NSCL-2新增德瓦鲁单抗（2A 类）作为根治性放化疗后的治疗选择三十二、NSCL-18在一线化疗前发现 EGFR 突变阳性，新增奥希替尼作为治疗选择在一线化疗时发现发现 EGFR 突变阳性，新增奥希替尼作为完成或中断原计划的化疗包括维持治疗后的治疗选择。三十三、NSCL-20新增一页 说明奥希替尼治疗后进展的患者的后续治疗三十四、MSCL-E放疗的同步化疗方案中新增对于不可切除的 III 期非小细胞肺癌，PS 0-1，及 2 个周期及以上的根治性放化疗后无疾病进展患者的巩固治疗方案德瓦鲁单抗 10mg/kg IV 每 2 周一次共 12 个月三十五、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V62017 v8 版非小细胞肺癌较 2017 v7 版的更新要点一、NSCL-17检查结果：1）腺癌、大细胞、不明确型 NSCLC：增加“BRAF 检查”2）鳞癌：增加“考虑 BRAF 检查”二、NSCK-23新增页面描述 BRAF V600E 突变阳性，具体见指南该页三、NSCL-F 2/4一线全身系统性治疗可选择药物，腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-1)，新增药物：哌姆单抗/卡铂/培美曲塞新增脚注:“若先前未使用过哌姆单抗”四、NSCL-F 4/4修改 16 号参考文献五、NSCL-H删除内容：“BRAF V600E 突变”六、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v7 版非小细胞肺癌较 2017 v6 版的更新要点一、NSCL-20肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6ALK 重排阳性，治疗前发现；新增阿来替尼作为 1 类推荐（首选）治疗方案ALK 重排阳性，治疗中发现；新增阿来替尼作为序贯治疗选择之一二、NSCL-21有症状的，脑部或全身病灶时；均新增阿来替尼作为治疗选择三、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v6 版非小细胞肺癌较 2017 v5 版的更新要点一、NSCL-21无症状进展、有症状进展；头颅或多系统病灶：新增布加替尼作为选择之一修改脚注“rr”：新增脚注“tt”：ALK 阳性且使用克唑替尼后进展的转移性非小细胞肺癌患者，可选择阿来替尼或布加替尼二、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v5 版非小细胞肺癌较 2017 v4 版的更新要点三、NSCL-20无论是在一线化疗前或一线化疗时，发现 ALK 重排阳性，其后续治疗新增：塞瑞替尼肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6四、NSCL-21无症状进展的 ALK 重排阳性患者，其后续治疗新增：塞瑞替尼新增脚注：如果之前之前未使用过。五、MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v4 版非小细胞肺癌较 2017 v3 版的更新要点一.NSCL-9分散肺结节术后评估为 N2，RO 的患者其后续辅助治疗由原指南“序贯化疗+放疗”修改为“化疗或序贯化疗+放疗”二NSCL-19奥希替尼由 2A 类推荐修改为 1 类推荐脚注“nn”新增内容：对于 T790M+的患者，如果不能行组织学活检，可考虑基于反射组织的测试。删除脚注“对于 EGFR T790M+的患者，奥希替尼是一种治疗手段”三、NSCL-24阿特珠单抗由 2A 类推荐修改为 1 类推荐2017 v3 版非小细胞肺癌较 2017 v2 版的更新要点肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6一.MS-1对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017 v2 版非小细胞肺癌较 2017 v1 版的更新要点一.NSCL-17针对鳞状细胞癌转移性疾病的治疗需依据化验检查结果的不同进行选择。新版指南对检查结果的分类进行了进一步的准确化，最后一类由“PD-L1 阳性和 EGFR，ALK，ROS1 阴性”修改为：“PD-L1 阳性和 EGFR，ALK，ROS1 阴性或不确定。”二.NSCL-24针对腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-2)进行系统性治疗后再评估，若病情进一步进展时，若 PS 评分仍为 0-2 分，后续治疗可选择的药物由 8 种新增为 9 种，新增了药物 阿特珠单抗。故现可选择治疗方式为：“系统性免疫检查点抑制剂、尼鲁单抗/哌姆单抗/阿特珠单抗/其他系统性治疗、多西他赛/培美曲赛/吉西他滨/雷莫芦单抗+多西他赛。”针对腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-2)进行系统性治疗后再评估，若缓解或病情稳定时，后续治疗时删除埃罗替尼。调整脚注“ww”中的语序：由“哌姆单抗对 PD-L1 作用的有关实验证实：哌姆单抗在 PD-L1 表达1的非小细胞肺癌患者中是允许使用的。”修改为“有关实验证实：哌姆单抗在 PD-L1 表达1的非小细胞肺癌患者中是允许使用的。”修改脚注“aaa”：原指南为“若未完全给予下列药物；对于腺癌、大细胞癌、组织学类型不明确型非小细胞肺癌（PS 0-2)的后续治疗中可选择的有：尼鲁单抗/哌姆单抗/，多西他赛（2B）/培美曲赛（2B）/吉西他滨（2B）/雷莫芦单抗+多西他赛（2B）/埃罗替尼；对于（PS 3-4）的后续治疗可选择：最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选项是最佳支持治疗或临床试验。”新版指南对（PS 0-2)的后续治疗中新增了阿特珠单抗、删除了埃罗替尼。三 NSCL-25肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6修改脚注“bbb”：原指南为：“若未完全给予下列药物，对于鳞细胞肺癌（PS 0-2)的后续治疗可选择的有：尼鲁单抗/哌姆单抗/阿特珠单抗，多西他赛（2B）/吉西他滨（2B）/雷莫芦单抗+多西他赛（2B）/埃罗替尼；对于（PS 3-4）可选择状：最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选项是最佳支持治疗或临床试验。”新版指南对（PS 3-4)的后续治疗中删除了埃罗替尼。2017 v1 版非小细胞肺癌较 2016 v4 版的更新要点一.PERV-1在非小细胞肺癌的预防和筛查的人群中新增了戒烟人群。详细内容见于指南中。二.DIAG-2 及 DIAG-3新版指南删除了原有的诊断评估内容，根据Fleischner Society指南(文献号为：237；395-400)，对非小细胞肺癌的诊治流程从两种不用的角度进行了重新梳理，使逻辑更加的清晰化、严谨化。这两种分类方式的诊治最终殊途同归，可依据临床情况选择更适合的方式。具体如下：DIAG-2 内容为：胸部 CT 检查若发现实性结节（依据患者发生肿瘤的风险程度进行分类）低风险4mm无需做进一步检查4-6mm12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定，无需进一步检查6-8mm6-12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定18-24 个月后再行胸部 CT8mm方法 1：分别于第 3、9、24 月时行胸部 CT 方法 2：考虑 PET/CT 或活检高风险4mm12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定，无需进一步检查4-6mm6-12 月后再行胸部 CT若结节大小稳定18-24 个月后再行胸部 CT肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V66-8mm3-6 月后再行胸部 CT若结节大小稳定9-12 个月、24 个月时再行胸部 CT8mm方法 1：分别于第 3、9、24 月时行胸部 CT 方法 2：考虑 PET/CT 或活检DIAG-3 内容为：胸部 CT 检查发现非实性结节（依据影像学结果进行分类）孤立单一磨玻璃结节5mm无需做进一步检查5mm每隔 3 月行胸部 CT，至少 3 年孤立部分实质性结节5mm每隔 3 月行胸部 CT，至少 3 年5mm活检或外科手术切除多发亚实质性结节单一磨玻璃样5mm 2-4 年后再行胸部 CT单一磨玻璃样5mm 且无主要组分每隔 3 月行胸部 CT，至少 3 年以部分实质性或实质性为主的结节方法一：每隔 3 月行胸部 CT，至少 3 年方法二：如果病情持续发展，活检或外科手术切除（尤其是5mm 的实质性结节，建议选择方法二）三.NSCL-21 IA 期（周围型 T1ab，N0）的治疗前评估：原指南为：【1.肺功能检查（如未检查过）2.支气管镜检（首选术中进行）3.纵隔淋巴结的病理学评估 4.FDGPET/CT 扫描】，新版指南将第 3 条修改为：考虑纵隔淋巴结的病理学评估。不再要求其为强制性检查项目。IB 期（周围型 T2a，N0）的治疗前评估：头颅 MRI 从 2B 类推荐改为可选择性检查。2纵隔淋巴结阴性且医学原因不可手术的 1B、II、IIB、IIIA 期患者，在根治性 RT（包括 SABR）治疗结束后，高危的 IB-IIB（原指南为 IB-IIIA）期的患者需再辅以辅助性化疗进行治疗。肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V63.补充说明了脚注“j”：PET/CT 检查应从头颅到膝盖或全身。（同样适用于 NSCL-4，NSCL-7，NSCL-9，NSCL-11，NSCL-13）4.修改脚注“p”：高危因素的例子应包括低分化肿瘤（如肺神经内分泌肿瘤【除分化良好的神经内分泌肿瘤外】）伴脉管受侵、楔形切除术治疗后、肿瘤直径4cm、累及脏层胸膜、不完全淋巴结采样活检，淋巴结分期未知 Nx。这些因素可能不是适应症，但当存在上诉危险因素时，可考虑进行辅助化疗。新版指南删除了：不完全淋巴结采样活检。四.NSCL-5对于可能可进行手术切除的 T4（外侵）N0-1 期的肺上沟瘤，在术前同步放化疗完成后，行术前再评估后，依据评估后结果选择手术+化疗或完全根治性 RT+化疗。新版指南强调了术前再评估需包括：胸部 CTPET/CT。五.NSCL-81对于 T1-3,N0-1 的非小细胞肺癌患者的治疗方式不变，仅精简树状图的结构。2原指南对于（T1-2/T3【排除侵袭】、N2 期）及（T3【侵袭性】、N2 期）非小细胞肺癌中未提及 M 分期，新版指南进一步明确 M 分期，为：（T1-2/T3【排除侵袭】、N2、M0 期）及（T3【侵袭性】、N2、M0 期）针对上诉两种分期肿瘤需做检查（头颅 MRI 及 PET/CT）上一页已经提及，本页删除，简化图标。3增加脚注“w”：可通过胸部 CT 及 PET/CT 来评估 T1-2/T3【排除侵袭】、N2、M0 期肿瘤的病情。六.NSCL-101，对于孤立病灶（异时行肿瘤）的无症状肺多发癌，当无根治性局部治疗可能时，除了可考虑姑息性化疗局部治疗，新版指南增加了方式“可进展性观察病情”。2，增加脚注“aa”：正如在肺脏保护的部分中所诉，应当依据肿瘤的分布、组织学特性及病人的一般情况的不同采取个体化的治疗手段。七.NSCL-13在第 13 页，原版指南中对局限性转移非小细胞肺癌患者未进行 PS 评分，新版指南针对 PS 评分的不同修改了治疗方式。具体内容如下：NSCL-13 内容为：对 IV，M1b 期（有限病灶）患者行头颅 MRI、FDG、PET/CT、转移部分的组织病理学检验后，行 PS 评分肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6PS 0-1证实为局限性转移转移至头部立体定位放射手术/手术切除（当有头部症状或确诊头颅转移，并在行 SRS/头颅 RT 治疗后可选择）转移至其他部位治疗见 NSCL-14证实为多发性转移治疗见 NSCL-17PS 2-4 治疗见 NSCL-17新增第 14 页内容，原 14 页之后的内容顺移到下一页。NSCL-14 内容为：对胸部病变评估后，认为有根治性治疗可能时考虑系统性治疗/继续原治疗方案此步依据 TNM 分期具体治疗方案如下所述对于多发转移灶的局部治疗考虑系统性治疗T1-3，N0纵隔淋巴结活检及手术切除或 SABRT1-3，N1纵隔淋巴结活检及手术切除或 RT/化疗T1-3，N2 T4，N0-2化疗对胸部病变评估后，认为无根治性治疗可能时，治疗方法参考 NSCL-17，不再赘述。八.NSCL-151.原版指南本页的题目为“随访”，新版指南修改为“完成根治性治疗后对病人的随访”2 原版指南仅罗列了随访的项目和时间，新版指南依据疾病分期和治疗方式的不同对患者的随访内容进行了细化，具体如下：I-II 期（首选治疗为外科手术化疗），随访时应每 6 月检查一次 H&P 及胸部 CT，共 2-3 年；之后每年检查一次 H&P 及低放射量非增强胸部 CT。I-II 期（首选治疗为 RT）或 III 期或 IV 期（寡转移及对各个转移灶均进行了有效治疗），随访时应每 3-6 月检查一次 H&P 及胸部 CT，共 3 年；之后每 6 月检查一次 H&P 及胸部 CT，共 2 年，此后每年检查一次 H&P 及低放射量非增强胸部 CT。无例行检查 PET/CT 或头颅 MRI 的指证对于其他种类的 IV 期患者，随访内容未包含在上诉中肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6九.NSCL-161 对于局部再复发的 NSCLC 患者治疗后评估病情时的检查，新版指南明确提出这些检查为胸部 CT，头颅 MRI，PET/CT。2 新版指南对于有远处骨转移的患者的推荐治疗修改期推荐的句子结构，由：“可选择骨科手术+姑息外照射 RT 手段进行治疗，如果有骨折风险。”修改为“如果有骨折风险，可选择骨科手术+姑息外照射 RT 手段进行治疗。”十.NSCL-171对于病灶转移肿瘤的检查由原版指南的 2 项（EGFR 突变检查、ALK 检测）新增为 4 项（EGFR 突变检查、ALK 检测、ROS 1 检测、PD-L1 检测）2新版指南将需进行 EGFR 基因突变检测的条件进行了修改。由“考虑行 EGFR 基因突变检测，尤其是对于非吸烟患者、或者可取得小的活体组织或混合组织学来源的鳞癌。”修改为“对于非吸烟患者或可取得小的活体组织或肿瘤为混合组织学来源的鳞癌可行 EGFR 基因突变检测。”3 新增脚注“ff”：如果重复的活检不可行，可采取等离子体活组织检查技术。4 将脚注“gg”：修改了措辞。由原版指南“NCCN 指南认为：以罕见的驱动基因为靶点，行广谱分子分析对于病人选择有效的药物和临床实验是有极大帮助的，故强烈认可。”修改为：“NCCN 指南认为：以罕见的驱动基因为靶点，行广谱分子分析对于病人选择有效的药物和临床实验是有极大帮助的，故强烈建议。”5 新增脚注“kk”：当 PD-L1 表达水平50即为阳性结果可选择哌姆单抗做为一线治疗。6 将原脚注“kk”中的内容“若 ROS-1 检测为阳性，可选择克唑替尼进行靶向治疗。”加入算法程序中，删除原脚注。十一、NSCL-18、NSCL-191、在针对病灶转移的非小细胞肺癌一线化疗中，当行检查发现 EGFR 突变时，后续治疗由原版指南的“中断或完成原化疗方案，开始采用厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼。”修改为“完成原计划的化疗方案，包括维持治疗；或者中断原化疗方案，采用厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼。之后再依据 T790M 检查结果，再继续下一步治疗。”（NSCLC-20 的更新内容也为此）2、针对 T790M 检查，新增脚注“nn”：“若组织活检是不可行的，可考虑采取等离子体活组织检查。”3、伴有 EGFR 基因突变阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，行 T790M 检查，对于无症状患者，新增治疗手段：局部治疗。4、伴有 EGFR 基因突变阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，行 T790M 检查，对于有头部转移症状患者，新增治疗手段：奥希替尼肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V65、新版指南中新增内容，对于上诉的无症状、有头部转移症状或单一系统转移症状患者若病情有进一步进展时，后续治疗可参考 EGFR 阳性全身多发转移灶的治疗方法。6、新版指南依据 T790M 检查对有多系统转移症状的治疗进行了修改：对于 T790M+性患者，建议使用：奥希替尼；对于 T790M-性患者，可参考腺癌、鳞癌或 PD-L1 表达阳性（50）的一线治疗。7、修改脚注“pp”：“奥希替尼是一种推荐的治疗手段”修改为“奥希替尼是一种治疗手段”。8、新增脚注“qq”：对于影像学或组织学提示病情不断恶化的患者，可考虑替代治疗。十二、NSCL-211 伴有 ALK 基因重排阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，对于无症状患者，新增治疗手段：局部治疗。2 伴有 ALK 基因重排阳性且有转移病灶的 NSCLC 在一线化疗后，对于有头部转移症状或单一系统转移症状的患者，将原治疗中的“持续性使用 ALK 抑制剂”修改为“持续使用克唑替尼”3 新版指南认为对于有上诉症状的患者在完成后续治疗后，若病情仍有恶化可参考腺癌、鳞癌或 PD-L1 表达阳性（50）的一线治疗。删除了原指南中“局部治疗和或应用赛瑞替尼、艾乐替尼后，对于病情仍恶化的患者可参考腺癌、鳞癌一线治疗”十三.NSCL-22新增了 ROS1 基因相关内容：伴有 ROS1 基因重排阳性的转移性疾病一线治疗可选择：克唑替尼（2A 类推荐），若病情仍有恶化可参考腺癌、鳞癌或PD-L1 表达阳性（50）的一线治疗。十四.NSCL-23新增了 PD-L1 基因相关内容：伴有 PD-L1 表达阳性（50）的转移性疾病一线治疗可选择：哌姆单抗（1 类推荐），若病情仍有恶化可参考腺癌、鳞癌的一线治疗。十五.NSCL-241 新版指南将转移性鳞状细胞癌(PS 0-2)的一线治疗从“化疗”修改为“系统性治疗”，具体方式在 NSCL-F 中进行了明确阐述，此处不再赘述。肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V62 新版指南：转移性鳞状细胞癌(PS 0-2)一线治疗后，病情进一步恶化（此时：PS 评分为 3-4）的患者，后续治疗中删除了“厄洛替尼片、阿法替尼、吉非替尼及克唑替尼”3 新增脚注“v”：如果早先未给予哌姆单抗，在鳞状细胞癌(PS 0-2)一线治疗后病情进一步恶化（此时：PS 评分仍为 0-2）的患者，后续治疗中可使用该药物。4 新增脚注“xx”：如果早先未给予该药物，在鳞状细胞癌(PS 0-2)一线治疗后病情进一步恶化（此时：PS 评分仍为 0-2）的患者，后续治疗中可使用该药物。十六.NSCL-A(1/5)1 病理评估：第三条，由原指南的“依据 WHO 对肺癌的相关规定，切除标本或活体组织标本的病理结果报告应包含组织学分类，近期发表的腺癌分类可用于病理结果的组织学分类中”，修改为“依据 WHO 对肺癌的相关规定，切除标本或活体组织标本的病理结果报告应包含组织学分类。”。2 病理评估：第六条，原指南为“尤其是对于疾病有进一步进展的患者，可保留其取样组织，推荐使用限制性 IHC 检测进行组织学分类，例如检测单一表达在鳞癌细胞上的蛋白 P63/P40，单一表达在腺癌细胞上的蛋白 TTF-A/Napsin-1 则可分类大部分的病理组织。”，新版指南强调了“该方法非常适用于疾病有进一步进展且病理检测难以确定组织来源的情况下推荐使用”十七.NSCL-A(3/5)1 肺癌针对 ALK 基因的分子诊断：原指南认为“当 ALK 基因重排阳性时，可选择靶点药物进行靶向治疗。经 FDA 认可的对于转移性 NSCLC 的患者可应用口服 ALK 抑制剂，如克唑替尼、色瑞替尼。”新版指南新增了药物埃克替尼。2 肺癌针对 ALK 基因的分子诊断：原版指南为：“ALK NSCLC 最常出现在一个独特的 NSCLC 患者亚群中，这个亚群的患者具有很多有可能伴 EGFR 突变的患者的共同临床特征。然而，在大多数情况下，ALK 易位和 EGFR 突变是相互排斥的”，新版将“ALK 易位”修改为“ALK 重排”。3 ALK 箭头 3：将原指南“目前对于检测 ALK 型的非小细胞肺癌的标准方法为 FISH，但其他方式如 PCR、IHC 也是推荐可用于初筛 ALK 重排的肺腺癌”，修改为“目前对于检测 ALK 型的非小细胞肺癌的标准方法为 FISH。”十八.NSCL-A(4/5)新增了关于 ROS-1 和 PD-L1 的内容肿瘤指南者 app 医生端版权所有禁止用作任何商业用途更新NCCN 指南非小细胞肺癌 2020.V6ROS-1：1、尽管 ROS-1 是一个不同的酪氨酸激酶受体，但其与 ALK 有高度的同源性。（大约有 50的同源激酶域和 75的同源 ATP 结合点）2、一代 ALK 抑制剂（如克唑替尼）对于大部分 ROS-1 阳性的非小细胞肺癌患者是有效的，但其他的 ALK 抑制剂（如阿来替尼）对 ROS-1 阳性的非小细胞肺癌患者却无作用。3、OS 重排在 NSCLC 患者中大约有 1-2的发生率，与 ALK 一样，检测标准方法为 FISH。PD-L11、免疫抑制剂检查点 PD-1 及其配体 PD-L12、PD-1 表达在 T 细胞上，并调节其在外周组织中的活性。PD-1 有两种配体 PD-L1（即为 B7-H1 或 CD274）及 PD-L2（B7-DC 或 CD273），这些配体可广谱表达在多种免疫效应细胞、抗原呈递细胞、肿瘤细胞上。当 PD-1 与肿瘤细胞表面的 PD-L1 配体结合后，将产生一系列细胞内