腹腔间隔室综合征-高腹内压综合症.pptx

腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）概述1984 年，Kron 等第一次提出了ACS 这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍 2004 年一个前瞻性多中心（6.13ICU）临床调查研究表明，IAP12mmHg 占58.8%，表现为ACS 的占8.2%国外文献报道ACS 死亡率高达29%62%IAH 是ICU 患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU 滞留时间息息相关。3 1、概念（各种原因）各种原因）腹腔压力 腹腔压力（intra-abdominal pressure intra-abdominal pressure，IAP IAP）出现持续升高并且 出现持续升高并且 mmHg mmHg(伴或不伴有 伴或不伴有 腹腔灌注压 腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure abdominal perfusion pressure，APP APP）60mmHg 60mmHg)，同，同时合并有 时合并有IAH IAH 相关的新的器官功能障碍 相关的新的器官功能障碍/衰竭。衰竭。n 腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)：指持续或反复的IAP 病理性升高(12mmHg)危重患者的正常腹内压(IAP)大约是57 mmHgn n 腹腔灌注压 腹腔灌注压(APP(APP：平均动脉压：平均动脉压-腹内压 腹内压 APP60 mmHg APP60 mmHg 及以上具有良好的预后判断价值。及以上具有良好的预后判断价值。（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）4 IAH 分级：n nI I 级级：IAPIAP为为1215mmHg1215mmHg；n nII II 级级：IAPIAP为为1620mmHg1620mmHg；n nIIIIII级：级：IAPIAP为为2l2l一一25mmHg25mmHg；n nIV IV 级：级：LAP25mmHgLAP25mmHg。5 2、病因n n 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。n n 腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。n n 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。口疝修复。n 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克。6 3.1病理生理之心血管下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。胸腔腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAHIAH可以明显增加心脏后负荷。可以明显增加心脏后负荷。导致心搏出量减少及代偿性心率增加。导致心搏出量减少及代偿性心率增加。7 3.2病理生理之呼吸功能 IAP16-30mmHgIAP16-30mmHg时时肺肺实实质质即即开开始始受受压压，导导致致肺肺总总通通气气量量、功功能能残残气气量量及及残残气气量量下下降降，通通气气血血流流比比例例失失调调和和通通气气不不足足，分分别别引引起起低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症；症；膈膈肌肌升升高高导导致致静静态态和和动动态态肺肺顺顺应应性性下下降降；肺肺泡泡氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。IAHIAH最最终终引引发发以以高高通通气气压压力力、低低氧氧血血症症及及高高碳碳酸酸血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。8 3.3病理生理之腹腔脏器 除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。肠道对腹内压升高最为敏感。除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压继续升高还可导致肠坏死（常在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓形成证据。9 3.4病理生理之肾脏 少尿、无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症是ACS 造成肾功不全的特征。当腹内压处于10 15mmHg 时，即可以出现少尿，而当IAP30mmHg 时则可导致无尿，且扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效。腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。10 5、临床表现与诊断 n ACS 的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量0.5ml/(kgh)，中心静脉压(CVP)升高。n 后期体征是腹胀、为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张。少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。腹内压测定膀胱测压法的操作标准：患 者 仰 卧 位 下，将 测 压 管 与Foley 导 尿 管(传 统 导 尿 管)相 连 接，向 膀 胱 内 注 入50 100ml 等 渗 盐 水，然 后 通过 三 通 管 连 接 压 力 计，以 耻 骨 联 合 为 零 平 面，水 柱 高度即为膀胱压。腹腔高压综合征（Abdominal compartment syndrome ACS）是由腹腔内出血、急性胰腺炎，以及腹腔 施行长时间复杂手术后未能有效引流等引发腹腔内高压(Intraabdominal hypertension，IAH)，进而引发多脏器功能衰竭。它的出现增添了病情的危重性、复杂性和外科干预的紧迫性。正常人体腹腔内压在0Kpa 左右，腹腔内压的显著增加能引发一系列的病理生理改变。通常将腹内压1.96Kpa（20cmH2O）确定为腹内高压，腹腔内2.45Kpa（25cmH2O），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，可诊断为腹腔间室综合征。如果及时腹腔减压能迅速而有效地改善病人的临床表现，也是存在腹腔高压综合征的有力佐证。15 6、ACS治疗 n n1.1.腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP）持续 持续IAH IAH 和 和APP APP 60 mmHg 60 mmHg，并维持，并维持3 d 3 d 以上则成为患者生存的分水岭。以上则成为患者生存的分水岭。建议 建议IAH IAH ACS ACS 患者的 患者的APP APP 应维持于 应维持于50 50 60 mmHg(Grade 1C)60 mmHg(Grade 1C)。n n2.2.镇静和止痛镇静和止痛 n n3.3.神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 轻、中度 轻、中度IAH IAH 患者，可短时试用 患者，可短时试用(Grade 2C)(Grade 2C)。n n4.4.体位体位(Grade 2C)(Grade 2C)。n n5.5.胃肠减压和促胃肠动力药物胃肠减压和促胃肠动力药物 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH IAH。胃肠。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降 促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAP IAP 治疗带来新希望。但迄今尚 治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效。未见前瞻性研究证实疗效。16 6、ACS治疗n n6.6.液体复苏液体复苏 过量液体输入为 过量液体输入为IAH IAH ACS ACS 的独立危险因素和继发性 的独立危险因素和继发性ACS ACS 的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监 的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液 测补液量以防止过量输液(Grade lB)(Grade lB)；对 对IAH IAH 患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展 患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性 为继发性ACS(Grade lC)ACS(Grade lC)。ACSACS时患者血流动力学监测指标正确解读时患者血流动力学监测指标正确解读6、ACS治疗7.血液滤过治疗 有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗IAH 伴少尿和无尿患者的报道。8.机械通气 任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS 可能。推荐使用压力控制模式，适当的PEEP。6、ACS治疗9.经皮插管腹腔减压治疗 B 超或CT 引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP 和纠正IAH ACS 导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH 或继发性ACS 患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade 2C)。19 6、ACS治疗n n 10.剖腹减压术 外科腹腔减压术作为 外科腹腔减压术作为ACS ACS 的标准疗法（唯一、确定）可有效 的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的 缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH IAH，而开腹减压，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹 术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)(TAC)，如筋膜开放法、巾钳，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶 关闭法、采用真空膜或硅橡胶“bogota bogota”袋缝合等，但上述疗法 袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究。未见前瞻性比较研究。故建议对其他疗法无效的 故建议对其他疗法无效的ACS ACS 患者行手术剖腹减压术 患者行手术剖腹减压术(Grade(Grade IB)IB)；对具有多种 对具有多种IAH IAH ACS ACS 危险因素的患者行剖腹术时，应考虑 危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术 实施预防性减压术(Grade IC)(Grade IC)。亦有认为只要腹内压 亦有认为只要腹内压35mmHg 35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征 指征7、危险因素/预防 20 腹壁顺应性减弱：腹壁顺应性减弱：见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；一期 一期腹部筋膜闭合术 腹部筋膜闭合术(abdominal surgerywith primary fascial closure)(abdominal surgerywith primary fascial closure)；大；大面积创伤烧伤；俯卧时床头高度 面积创伤烧伤；俯卧时床头高度30 30；高体重指数；高体重指数(BMI)(BMI)和 和 中 中央型肥胖 央型肥胖。胃肠内容物增加：胃肠内容物增加：胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻 胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻。腹腔内容物增加：腹腔内容物增加：腹腔积血积气、腹腔积血积气、腹水、腹水、肝功能不全。肝功能不全。毛细血管渗漏输液：毛细血管渗漏输液：见于酸中毒 见于酸中毒(pH7(pH7 2)2)；低血压；低血压；低温 低温(33(33)；大量输血；凝血功能障碍；大量输血；凝血功能障碍；大量输液；胰腺炎；大量输液；胰腺炎；少尿；少尿；败血症；败血症；大面积烧伤；严重创伤。大面积烧伤；严重创伤。危险因素存在时即监测腹内压 21 8、一点考虑 ACS是近几年来对腹腔病理的新认识，有重要的临床意义，但我们目前对ACS还没有足够的重视，有待于进一步的探索。