病历书写质控管理制度000.docx
病历书写质控管理制度000病历书写质控管理制度各科室：为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的中医病历书写 基本规范的通知要求，提高病历质量。现将医院病历书写质控管理制度印发给各科，请各科室 医务人员仔细实行。附件：医院病历书写质控管理制度附件：医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医 院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进 行全程监控；3.对重大病历质量问题进行探讨处理；4.病历 质量进行督促检查并提出改进看法；（二）各科室成立病历质量 监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控 医师，科室护士长或高年资护师任质控护土，全面负责本科室病历 质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：1 .确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进 行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进看法 二、病历书写规范（一）严格执行吉林省卫生厅和省中医药管理 局联合下发的中医病历书写基本规范（2010年版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，病历书写规范中有明确规定的 表格，不得自行更改格式。（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必需有病 史陈述人对所供应的现病史的真实性签字认可。三、病历质量限制标准执行执行吉林省卫生厅和省中医药 管理局联合下发的中医病历书写基本规范（2010年版）中的 住院病历质量评价标准。四、病历质量限制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教化质量限制1.新 职工入院教化期间，医院支配关于病案书写规范、病案质量评定标 准等有关内容的教学课程。并对新员工进行病历书写学问考核，考核合格者方可进行病 历书写。2 .各科室由科主任或主管医师对新入科的实习生、进修生、 探讨生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量限制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事 后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时 限内刚好完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后 送达病案室。1 .严格执行三级医师负责制。(1)住院医师严格依据吉林省卫生厅和省中医药管理局联 合下发的中医病历书写基本规范(2010年版)的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，刚 好纠正缺陷。在病历首页签字时应仔细检查整份病历质量。(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；仔细 审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2 .患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小 时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量 和各种记录、协助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师依据住院病历检查评价标准进行检查评分，确保病历 质量合格后，在病历首页质控医师栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列依次整理病 历，并在病历首页质控护士栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3 .科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，刚好 发觉问题并订正。4 .科主任应重视病历质量管理，常常督促检查本科室病历 质量监控小组的工作。5 .医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，刚 好反馈并按相关规定进行惩罚。1 三）终末质量限制1.病案室质控人员负责检查并评定 住院病历的等级，将存在问题登记到病案质控记录本上，并刚好 通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善, 病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每 月负责汇总终末病案质控状况上报质控科。2 .各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历， 对自查中存在问题，科室定期召开探讨会，针对存在问题制定整 改措施，不断改进病案质量。3 .病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）护理文书书写管理1.护理文书由取得护士执业证 书的护士书写2.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其 每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。3 .各科室成立护理文书质量限制小组，刚好检查科室护理 文书书写状况，发觉问题刚好订正，并做好记录，严把科室护理 文书质量关。4 .科室每份出院病历由质控护士仔细检查，交护士长审核 合格签字后，方可送交病案室。5 .护理文书送达病案室后，由护理病案质控员负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查看法、 并通知相关科室护士长，科室应在接到通知3个工作日内完成护理文书的完 善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。护理病案质控员需仔细登记检查状况，并每月将检查结果汇 总后反馈到科室及护理部。6新职工入院后，由护理办公室对新职工进行有关护理文书 学问的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书学问讲座，不断提高护理 人员的护理文书书写水平。六、医疗、护理病历奖惩方法（一）一年内未出现乙、 丙级病历的医师，年终赐予表彰 及年终奖金（上报院务会），并 与职称晋升挂钩。一年内未出现乙、丙级病历的科室，年终赐予年终奖金，并 赐予科主任及质控负责人相应嘉奖和表彰。（二）出现乙级病历，责任医师必需在48小时内重写该 病例，以达到甲级病历标准。逾期未完善者扣罚责任医师当月效益工资的2%,并扣罚科室 效益工资的2%；科室每月累计5份乙级病历数，扣罚科室当月 效益工资的2% ；科室每月累计10份乙级病历数，取消年终奖。（三）出现丙级病历一份，扣科室效益工资的5%,科主 任、质控医师、经治医师、护士长、质控护士、责任护士等责 任人各300元，并与职称晋升挂钩。（四）病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任刚好送交出院病历，出院病历 未按时送达病案室者，每超期一天，每份扣科室效益工资的1% O（五）进修医师累积出现三份乙级病历或一份丙级病历者取 消进修资格改为参观学习，进修结束时不发进修医师结业证。（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现 不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控 员漏检的，医院将依据上述规定对相关科室责任人和相关的病案室 质控员进行同等惩罚；如病案室质控员已指出存在的问题，科室 责任人未完善或无法完善，只惩罚科室责任人。（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元, 同时依据有关规定追究当事人的责任。（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由 患者及家属带离医院者，一次罚款500元。（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。2009 年 2 月 16 日医院病历质量限制流程图 科室自查住院病历质控医师签字质控护士签字出科送病案室 检查、评 定等级合格归档不合格科室完善合格后归档不合格严格依据 三级医师负责制合格病历再次完善至合格
