2023血泡样动脉瘤.docx

2023血泡样动脉瘤血泡样动脉瘤是指位于颈内动脉床突上段背侧壁、与分支血管无关的动脉 瘤，占全部破裂动脉瘤的1 %4%。外科学和组织病理学研究显示，血泡 样动脉瘤本质上是床突上段动脉夹层性撕裂或撕裂后破口处的一层菲薄、 凸出的纤维外膜。因为其脆弱性，通常认为容易急性扩大，并且较其他破 裂动脉瘤具有更高的再出血率和术中破裂率。血泡样动脉瘤血管构筑独特、 瘤顶浅而脆弱、颈部宽阔，外科手术和血管内治疗都面临严峻挑战。本章 中，我们将讨论血泡样动脉瘤的临床和影像学特征，以及外科手术和血管 内治疗方法。多年来，术语"泡状”一词也被不恰当地用于表示非常小的动 脉瘤或其他非颈内动脉（ICA）的血管破裂点，这些病变不在本章叙述之列。临床表现与流行病学由于血泡样动脉瘤实质上是动脉壁的直接撕裂，这些病变常出现严重的蛛 网膜下腔出血，其中约70%的患者WFNS分级3级。值得注意的是，在 破裂的一侧常有蛛网膜下腔的非对称性异常增宽（与浆果动脉瘤破裂相 比）（图.1）。相当大比例的血泡样动脉瘤与动脉夹层有关，因此在破裂前可 能发生缺血事件,表现为前哨性头痛的患者在初次就诊时评估可能并不详 细。与囊状动脉瘤相比，血泡样动脉瘤的患者女性更多,更年轻，更有可 能合并高血压。影像学特征术中暴露床突上段ICA时必须格外小心。尤其与额叶眶部关系密切的口 IV型，从远侧到近侧的顺序打开外侧裂，沿着颈内动脉的外侧壁逐步向颈 动脉池解剖，可能会减少对额叶的操作，降低早期破裂风险。如果在破裂 部位存在局灶性凝血块，保留动脉裂孔处的凝血块非常重要，因为许多情 况下纤维蛋白和血小板构成的凝血块可能是唯一的堵塞物。如果直接夹闭 是首选策略在夹闭动脉瘤之前应用临时阻断夹阻断近端以减少ICA压力; 如果采用"挤夹"技术进行夹闭，术中要使用多普勒检查，以确保足够的血 流通过因夹闭而部分狭窄的血管段。结论ICA床突上段的血泡样动脉瘤是破裂动脉瘤的一个特殊亚类，通常累及ICA背侧壁PComA起点对侧。它们不累及颈内动脉各分支、非常脆弱,术中破裂率高。目前并没有明确的治疗策略推荐，无论是血管内治疗还是 外科手术都存在一定缺陷，并且并发症发生率高。近期，不同的外科手术 和血管内治疗策略纷纷提出，但结果各不相同。由于尺寸微小，血泡样动脉瘤很难通过常规断层成像来识别。大约1/3 1/2的血泡样动脉瘤在CT血管成像(CTA)上是隐匿的，很难将这些病变的 宽颈和12mm高的圆顶与床突上段ICA轻度粥样硬化后的不光滑表现 区分开来。如果在鞍上池前部和一侧出现致密蛛网膜下腔出血，且CTA为阴性，常提 示有血泡样动脉瘤的存在。如有这种蛛网膜下腔出血分布的特征且CTA为 阴性，应立即进行血管造影，因为有再次破裂和病变迅速增大的倾向(图2)。 第一次血管造影通常很难确诊，因为血泡样动脉瘤可能表现为位于床突上 段ICA的宽基底三角形"斑块"。在其他病例中，它表现为宽基底的囊状结 构，通常位于脉络膜前动脉和/或后交通动脉起点的对侧，并且与眼动脉起 点至ICA分叉之间的任何分支血管无关。对于单纯的ICA夹层，也可能存 在扩张前狭窄。在未治疗或治疗不完全的病例中，后续血管造影上的快速 增大是其特征。血管内治疗血泡样动脉瘤的血管内治疗包括载瘤动脉闭塞术和重建术，其中重建可使 用支架辅助弹簧圈栓塞或应用血流导向装置。每种技术都有其优缺点，下 文将详细描述。最后，由于这类动脉瘤再出血风险高，尽快治疗是这些患 者获得良好结局的关键。非重建技术载瘤动脉非重建治疗是指通过闭塞动脉瘤近端和远端载瘤动脉段将动脉 瘤从脑循环中排除。文献报道，非重建治疗时可使用血管塞、球囊和弹簧 圈等。在进行载瘤动脉非重建治疗之前，要确保患者可以耐受床突上段ICA 的闭塞试验。鉴于此，球囊闭塞试验(BTO)至少持续20min以上。在球囊 闭塞试验时，神经系统查体非常重要，同时要进行椎动脉和控制侧颈内动 脉造影以确保有足够血流支持。当进行BTO时，要尽可能闭塞动脉瘤处或 接近动脉瘤处的动脉段，因为患者有可能依赖动脉瘤对侧的粗大后交通动 脉或脉络膜前动脉供血。虽然在BTO期间，对患者进行系统的神经系统查 体是合适的，但对大多数GCS较低的患者，可能无法查体。同时，要考 虑到许多继发于血泡样动脉瘤的急性蛛网膜下腔出血患者都很年轻，并且 出血量较大，在出血后5 12天发生血管痉挛的风险高。如果有血管痉挛 的风险存在，即使患者可以耐受BTO和有发达的侧支代偿，也不宜选择载 瘤动脉闭塞的治疗方案，因为后期一旦出现血管痉挛，将可能导致脑缺血。如果患者不耐受BTO,则应在闭塞载瘤动脉之前进行颅内外血管搭桥(通常 行颗浅动脉-大脑中动脉搭桥)。一般载瘤动脉闭塞可在搭桥当日进行，闭 塞载瘤动脉时需要考虑以下问题。首先，不能简单地在颈内动脉起始部闭 塞。因为一级和二级代偿血可逆向充盈颈内动脉，进而导致动脉瘤的持续 充盈和再出血。理想状态下应当栓塞载瘤动脉段，同时避免闭塞脉络膜前 动脉。其次，应该避免在眼动脉发出处栓塞颈内动脉。如果后交通动脉较 细小且同侧Pi较粗大，则栓塞后交通动脉通常安全。如果动脉瘤正对胚胎 型大脑后动脉，则需考虑其他技术方法。Kim等用非重建技术治疗的一系 列血泡样动脉瘤病例中，约60%可以保留后交通动脉。对于后交通动脉无 法保留的患者,梗塞仅发生于存在胚胎型PCA的患者。此外，Kim等报 道，用弹簧圈栓塞眼动脉开口的患者比保持眼动脉通畅的患者有更好的血 管造影结果。与所有动脉瘤一样，对于牺牲载瘤动脉的病例，建议进行临床和血管造影 的密切随访。即使患者通过"了最初的BTO,也可能面临因灌注不足而出现 症状性缺血的风险。术后必须严密监测血压，避免低血压。在所有通过BTO 且最终牺牲载瘤动脉的患者中，迟发型脑缺血发生率约为10%。如前所述, 由于存在迟发性血管痉挛的风险，在急性出血后的前2周内禁止牺牲载瘤 动脉，所以牺牲载瘤动脉只在亚急性期病例中考虑使用。同时，也要密切 关注动脉瘤的情况，进行血管造影随访，以确保动脉瘤腔内没有血流残留。 如有血流残留，可以进行更密集的弹簧圈栓塞或用血管塞或液体栓塞剂闭 塞。最近一项关于血管内非重建技术的荟萃分析显示，治疗后即刻血管造影完 全闭塞率为77%,中长期闭塞率超过80%o动脉瘤早期再出血率很低，大 约20%的患者需要再次治疗。值得注意的是，围手术期卒中发生率高达 30%,其原因有：BOT假阴性；血管痉挛时闭塞区灌注不足；无法 有效达到闭塞区的痉挛动脉；围手术期血栓栓塞事件。重建技术 血泡样动脉瘤治疗的重建技术包括单纯支架植入术、支架辅助弹簧圈栓塞 术以及最近使用的血流导向治疗。众多文献指出，因为既可以保留载瘤动 脉，同时出血率也较低，重建技术正迅速成为血泡样动脉瘤的首选治疗方 法。最近的系统评价发现，重建性血管内技术治疗血泡样动脉瘤的比率已 超过90%。抗血小板治疗由于所有的重建技术都涉及支架或导流装置的植入，这部分患者在蛛网膜 下腔出血的急性期需要接受双重抗血小板治疗。因此，治疗这类患者的第 一步是稳定病情。对于存在颅内压增高和/或脑积水者，在实施栓塞手术前 应先置入脑室外引流管(EVD)或腰大池引流管，以避免可能继发的出血性 并发症。多种抗血小板方案已经用于这类病变的治疗，在我们中心患者在 使用血流导向装置或支架后立即静脉注射阿昔单抗，随后24h内持续静脉 滴注。手术后,通过鼻胃管(NG)给予300mg氯毗格雷和325mg阿司匹 林，随后接受每日75mg氯叱格雷和325mg阿司匹林，为期3个月的治 疗方案，此后终身服用阿司匹林。即使在蛛网膜下腔出血的情况下，这种 抗血小板方案的出血性并发症发生率也较低。如果患者需要永久性的脑脊 液(CSF)分流，建议同一穿刺孔植入分流管。当患者已经有EVD并正在接 受双重抗血小板治疗时，有人也提出了替代方法。支架与支架辅助弹簧圈栓塞在血流导向装置问世之前，多数学者提倡使用支架辅助弹簧圈栓塞的方法。具体操作是：在动脉瘤颈处置入一个栓塞微导管，然后再置入一个支架微 导管，采用Jailing技术释放支架，并通过栓塞微导管填塞1或2个小尺 寸弹簧圈。当然，这种操作并不安全，因为动脉瘤瘤体的脆性和瘤颈部血 管界面的缺乏，在动脉瘤囊腔内放置弹簧圈时可导致动脉瘤穿孔和急性出 血。也有学者主张放置一个支架并通过支架网孔填塞1个或2个弹簧圈。 然而，这种技术导致动脉瘤穿孔的风险依然很大。最近，有学者倾向使用“支架套叠技术"来达到血流导向的作用，从而提高 完全闭塞率，改善神经功能预后。支架网孔的密度与动脉瘤囊内血流动力 学高度相关，更高的金属覆盖率会有更好的血管造影结果，因此通过重叠 放置多个支架可增加支架的网孔密度和支架厚度，促进支架内皮化和动脉 瘤完全闭塞。目前关于支架数量与血管造影结果的几项研究正在进行。一 般来说，使用2个或2个以上支架重叠，动脉瘤的完全闭塞率为90%,而 单个支架仅为70%o另一种技术是使用覆膜支架，中国最近发表的2项研究报告表明：使用 Willis覆膜支架治疗血泡样动脉瘤，即刻和长期血管造影显示的动脉瘤闭 塞率均超过90%,且无再出血或支架内血栓发生。Willis颅内支架的覆膜由 聚四氟乙烯(PTFE)材料组成，覆盖于一个预装有球囊的钻路支架外，可使 得动脉瘤与颅内血液循环即刻隔离。当然，该支架与设计应用于其他位置 的血流导向装置一样，也存在血液渗漏的风险。由于支架上覆膜的存在, 包括脉络膜前动脉在内的分支动脉将会被永久闭塞。尽管如此，大多数患 者仍可以耐受。覆膜支架植入后也需要双重抗血小板治疗。临床实践中, 随着血流导向装置的出现和应用，这些血管内重建技术已逐渐被取代。血流导向治疗使用血流导向装置重建载瘤动脉是血泡样动脉瘤治疗模式的重大转变 (图.4),阻断流入动脉瘤囊的血流，使得动脉瘤内血流淤滞和血栓形成，防 止动脉瘤再次破裂。随着时间的推移，支架的内皮化可使动脉瘤完全与血 液循环隔绝，从而彻底消除其复发和再次破裂的风险。相对于支架辅助弹簧圈栓塞，使用血流导向装置治疗的主要优势在于无任 何动脉瘤囊内操作，极大地降低了动脉瘤穿孔的发生率。此外，它可使血 流从动脉瘤破裂处转向流入载瘤动脉，这种血流导向作用也可立即降低再 出血风险，并随时间的延长诱导动脉瘤完全闭塞。当然，也必须谨记这种 技术的不足之处。首先，在蛛网膜下腔出血的情况下需要双重抗血小板治 疗。虽然绝大多数治疗团队会倾向于在介入术前行EVD或腰大池置管引 流，但继发于SAH的其他并发症可能也需要有创手术干预，如去骨瓣减 压、胃造屡、气管切开等，双重抗血小板治疗会影响这些手术的时机和操 作。其次，使用血流导向装置治疗破裂动脉瘤是否安全也存在争议。破裂 动脉瘤在血流导向装置植人术后的即刻完全闭塞率很低(33%),因为小动 脉瘤对血流分流的反应性不如大动脉瘤。理论上，动脉瘤的持续显影预示 着急性期再出血率更高，尤其是在SAH的血管痉挛期，因为此时患者血 压往往会反应性升高以防止低灌注性脑损伤。然而，许多病例总结和系统 评价显示，血泡样动脉瘤使用血流导向装置治疗后再出血率较低，与牺牲 载瘤动脉的治疗相比并无差异。一些学者主张使用多个血流导向装置重叠 放置以进一步保护动脉瘤。最后，在血管痉挛的情况下，血流导向装置可 能会阻碍球囊扩张血管成形术的完成。通常，血流导向装置远端锚定在同 侧M1段时，近端会贴住同侧A1段，使球囊无法进入A1管腔内。总体而言，血流导向装置治疗与长期良好预后和血管造影结果呈正相关。最近发表的一项系统评价显示,与其他重建技术相比，血流导向装置植入 术的再出血率显著降低(6% vs 9%)、长期完全闭塞率更高(91%vs70%), 神经系统功能良好预后率明显升高(86% vs5%)o血流导向重建术的再治 疗率明显低于非血流导向重建术(7% vs 27%)。但不同技术的围手术期发 病率和死亡率相似。最新研究也报道血流导向治疗后的血管造影动脉瘤闭 塞率和神经病学良好预后率超过90%o外科手术方案血泡样动脉瘤的外科手术并发症率要高于破裂的浆果样动脉瘤，因为其起 源于ICA背侧壁,通常与额叶眶部直接接触,而在额叶操作以暴露ICA时 易发生破裂。此外，由于血泡样动脉瘤的壁非常脆弱，在暴露和/或直接夹 闭时也可能直接发生撕裂。面临这些挑战，在处理血泡样动脉瘤时，需要 采取特别的防范措施。当可能发生术中破裂或床突上段ICA病变起点紧邻 远端硬膜环时，需要在颈部暴露颈动脉颈段以实现近端控制。如果术中考 虑夹闭病变所在的ICA段，则应当完善高流量血管搭桥的术前准备。如果 要为紧急搭桥术提供潜在供体，解剖和保留颗浅动脉是非常有必要的，并 且应防止术中非计划性损伤ICA。多年来，人们提出了不同的非重建和重建手术策略，这说明没有一种特定 的治疗选择是最理想的，手术方案的选择与个人喜好、既往经验和病例具 体情况有关。从外科手术角度来看，Bojanowski及其团队描述了 4种类 型的床突上段ICA血泡样动脉瘤，可能代表同一疾病发展过程中的连续阶 段。I型动脉瘤是动脉壁的简单隆起，首次血管造影时可能会被遗漏。此 时，隆起周围的动脉壁有足够的正常结构，单纯夹闭（包括一个平行ICA 的动脉瘤夹和一个软组织条）通常是可行的，尽管夹闭足够多的软组织可能 导致血管局部狭窄，但对于防止动脉瘤夹滑脱是非常重要的。口型动脉瘤 最常见，除了与ICA壁结合处外，它仍具有囊状成分。与I型类似，可以 通过平行于ICA壁的单个夹子夹闭动脉瘤瘤体和周围一些健康软组织来根 治这种类型的动脉瘤。此外，一些外科医师还提出了包裹夹闭法（所谓的"尿 布技术），但这种方法是否能够防止动脉瘤进一步扩大和破裂仍存在争议。 环状瘤夹（sundt clip）是一个非常有用的解决方案，前提是包含血泡样动脉 瘤的载瘤动脉节段没有重要分支和/或穿支动脉。田型动脉瘤所累及的ICA 段比其直径长，而IV型动脉瘤则是动脉血管呈全周径扩张，伴或不伴有 隆起。在这种情况下，需要更复杂的技术（包括包裹夹闭技术或平行挤夹" 技术）来重建病变节段动脉。另外，闭塞载瘤动脉和/或阻塞受累动脉段也 是有效的选择，而是否搭桥则需根据病情确定。鉴于血泡样动脉瘤的术中破裂率和术后并发症率均很高,且少有预防措施,