2023过敏性休克抢救.docx
2023过敏性休克抢救概述在日常诊疗工作中，很多医生都遇到过敏反应，甚至是过敏性休克。过敏性休克是指外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制 在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度 剧烈，若不及时处理，常可危及生命。常表现为皮肤黏膜的潮红、瘙痒出皮疹、呼吸道梗阻，包括喉头堵塞感、 胸闷、气急，同时伴有血压迅速下降，出现为循环衰竭、意识障碍、抽搐 等情况。过敏性休克大都猝然发生，约半数的患者在接受病因抗原（例如青霉素G 注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时后。症状发生后， 医生该如何立刻开展抢救步骤？一、过敏性休克的病因引起过敏性休克常见性抗原有以下几种：异种蛋白类：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、 食物异体蛋白等；药物：抗生素类、局部麻醉、化学试剂等。而在临床上最容易诱发过敏 性休克的因素主要是放射性碘造影剂、如内酰胺类抗生素以及蜂蛰等。心 内科最常见的是碘造影剂过敏情况的发生，比如：碘普罗胺、碘克沙醇、 碘帕醇等。那么怎么抢救以及抢救过程注意哪些细节，下面做全面讲解。二、过敏性休克症状过敏性休克有两大特点，首先是休克表现，即血压急剧下降到 80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。其次，在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状：皮肤黏膜表现：皮肤潮红、瘙痒、尊麻疹或血管神经性水肿等。呼吸道阻塞：喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发组，甚至窒息。循环衰竭：心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱、血压迅速下降、脉搏消失， 甚至心跳停止。意识：恐惧感、烦躁不安、头晕，进一步发展到意识不全或完全丧失。其他：打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻以及大小便失禁等。三、抢救流程与注意事项（-）立刻去除过敏原，立即去除病因：立即停止接触并移开可疑的过敏原或致病药物。如患者在静脉用药时出现 过敏反应，换掉输液器和管道，不要拔针，继续置换上0.9%氯化钠注射 液快速滴入。（二）体位：立即将休克患者头及躯干抬高10°15。，下肢抬高20。30。，也就是大家 熟知的“中凹卧位"，以增加回心血量，保证脑部血液供应的体位。（三）立即吸氧：氧流量为4-6L/分，保持呼吸道通畅。（四）给予肾上腺素（重点）：对于药物引起的过敏性休克，肾上腺素是严重过敏反应首选药物。在紧急情况下，肾上腺素应先肌内注射给药，剂量以0.30.5 mg为宜, 注射部位大腿中部外侧较上臂有更好的吸收速度，血药浓度更高，发挥作 用更快。对于重症患者，肌内注射之后再建立静脉通道，肾上腺素稀释10倍后取 35mL （ 0.30.5 mg ）以lm L-min-1速率缓慢静脉注射，这样不易 延误抢救时机。肾上腺素切忌不稀释静脉注射。青少年和成人：0.5 mg = 0.5mL6 12 岁儿童：0.3 mg = 0.3 mL 1-5 岁儿童：0.15 mg = 0.15 mL <10 kg婴幼儿：体重x0.01 mL （股外侧肌）|可每5-15分钟重复给药1次图1肾上腺素肌肉注射简化用药方案（五）建立静脉通道，积极液体复苏: 如果有低血压存在，对肾上腺素反应不佳，可给予等渗晶体液（如生理 盐水）0起始可能需要快速输入1L或2L甚至4L液体。如果需要使用人 工胶体扩容，林格氏液较为安全。（六）糖皮质激素：在治疗的早期静脉输注大剂量糖皮质激素。抗过敏的显效作用时间是4 6 小时。（七）抗组胺药物：缓慢通过静脉或肌内注射给予抗组胺制剂（如2550mg的苯海拉明）。（八）其他处理方式：1 .密切观察病情，包括监护的呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，并 做好记录。2 .对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3mL+3mL生理盐水雾化喷喉，在早期尤 为有效。3 .对加氧面罩给氧及气管插管均失败时,应立即选择甲膜穿刺，气管切开。4 .支气管痉挛时给予氨茶碱稀释缓慢静注或者静脉滴注茶碱类。5 .心脏骤停：心肺复苏术抢救。三、要点总结1 .初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时，肾 上腺素泵维持。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8 小时内可再发危及生命的过敏症状。2 .需要注意的是，这里强调的是严重的过敏反应，一般患者要出现严重过 敏反应的相关指征，比如低血压、低氧血症、喘鸣或者严重的气喘，那么 就建议给药肾上腺素肌注。如果患者并不是非常严重的过敏反应，给予抗 组胺药物或者糖皮质激素就可以缓解。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用 时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。3 .关于肾上腺素在过敏性休克应用的细节：(1)盐酸肾上腺素的规格：lmg/lmLo(2)关于过敏性休克肾上腺素的作用机制：一方面肾上腺素可迅速逆转 低血压，因为肾上腺素al、P1受体激活后可迅速收缩血管，降低毛细血 管通透性，提高心率及心肌收缩力，改善休克状态迅速；另一方面肾上腺 素可迅速减少黏液水肿，松弛支气管平滑肌,改善气道情况，缓解严重过 敏导致的呼吸困难，这也和肾上腺素的a受体激活作用有关；肾上腺素的B 2受体的激活作用，可以缓解支气管痉挛及炎性介质的释放，抑制过敏反 应，进而改善气道和过敏导致的休克情况。(3)肾上腺素应用分有灌注心律和无灌注心律情况，二者用量和用法迥 然不同。对于过敏性反应和过敏性休克的病人，肾上腺素用法、用量(成 人)及给药途径，必须根据患者病情而定(见表1)。如果患者严重过敏 导致呼吸心跳骤停，则按照心肺复苏流程予以静脉给药即可。如果没有心 跳呼吸骤停，那么严重的过敏反应给药时，均建议肌肉内注射给药。如果 肾上腺素肌注后反应比较差，则可以在5-10min后重复给药，甚至改为 肾上腺素静脉给药。表1过敏性休克时，没有心跳呼吸骤停均建议肌肉内注射给药。切记不用稀释，其 浓度是1： 1000, 一次性肌注量为0.30.5 mg,也就是抽取原0.30.5mL必要时（间 隔1520min）可重复注射，一般不超过3 次。肌注部位大腿中段前外侧首选，其次三 角肌和臀部过敏性休克时，高级心脏生命支持（无 血压心脏骤停）成人肾上腺素初始剂量为1 mg静脉注射（10 mL, 1: 10000溶液）即标准剂量1mg,把 1 mg肾上腺素稀释在生理盐水10mL静脉注 射，再推注后继续推注生理盐水20mL,必 要时（间隔1520min）可重复注射，一般 不超过3次再次提醒：静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用如麻醉医师、急诊医师，重 症加强护理病房（ICU ）医师。静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则 造成副作用的风险很高。在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心 动过速，心律失常和心肌缺血等。如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度, 并且频繁测量无创血压。需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。将本文转发给更多需要的人参考文献：1李艳兵，张建军.2019美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南:高级 心血管生命支持重点更新解读几中国临床医生杂志,2021,49(1):21-24.2 Anaphylactic shock : mechanisms and treatment, A F Brown , BMJ , Volume 12, Issue 223 Emergency treatment of anaphylactic reactions , Richard Pumphrey , ERC , May 2008Volume 77, Issue Pages 157-169.3内科学第九版;实用内科学第14版”东激珠、林果为、王吉耀主编, 人民卫生出版社。4严重过敏患者可选肾上腺素治疗几健康博览,2020,(12):12.5滕遂J11.过敏性休克因何而起，如何急救?几健康必读,2021,(11):173.6邓J11,胡洲对重症过敏性休克患者进行综合临床急诊救治的效果研究 几保健文汇,2021,22271-272.7李全生，魏庆宇.欧洲变态反应与临床免疫学会严重过敏反应指南 解读.中国实用内科杂志，2015 ,35 ( 8 ).8李晓桐，翟所迪，等.严重过敏反应急救指南推荐意见.药物不良反 应杂志，2019 ,21(2).9高琦，殷菊等.世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020解读.中华 实用儿科临床杂志，2021,36 ( 6 ).10李利华.过敏性休克的诊断及治疗J.中国临床医 生,2009,09):17-17.11头抱又致过敏性休克？这样抢救，一步错步步错!A-Dong呼吸时间。12吴新民，叶铁虎王俊科等围术期过敏反应诊治的专家共识(2014 ).13丁全，陈世财,成华,et al.药源性严重过敏反应在临床上的分析J.中国 临床药理学杂志,2019,35(16).14何静,李重先.盐酸肾上腺素给药途径对过敏性休克患者的影响J.世界 最新医学信息文摘,2017(44):74-75.15严重过敏反应急救指南推荐意见J.药物不良反应杂 志,2019,21(002):85-91.16国家药典委员会.临床用药须知(2015版)M.北京：中国医药科技出版 社.2017:199.17何新华.过敏性休克的急救J.中国临床医生杂 志,2000,028(006):12-12.18中华医学会麻醉学分会.肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识 (2017版)几临床麻醉学杂志,2017.19罗佳，张曼，范晔，等.荆门市680例患儿使用喜炎平注射液致过敏性休克 的危险因素分析J.药物评价究,2019,42(8):16171621.
