创伤病人的院前急救实施方案.docx

创伤病人的院前急救人体受到外力打击造成某些组织损伤和功能障碍称为创伤。随着 工业的发展，机动交通的普及，创伤的发生率在青年升高。院前急 救是急诊医疗体系中的主要组成部分，能有效的使患者在未到达医 院前就达到及时救治，对挽救病人的生命，降低死亡率，延长人类 寿命起到极其重要的作用。创伤的临床特点： 1、受伤原因多样化，其中以交通事故多见。 2、应激反应重，伤情变化快。 3、病情发展快，死亡率高。 4、易发生漏诊和误诊，对于致伤暴力严重、闭合性损伤容易忽 视。 5、院前时间短，损伤仅限于解剖损伤而生理紊乱尚无表现。 6、处理重点易发生矛盾，如较大伤口与闭合性内脏伤。 7、伤后并发症和感染发生率高。院前急救原则： 遵循抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则。采取 边诊断、边救治、再诊断、再救治的思路，快捷全面地发现对生命 威胁最大的创伤并进行快速外科处理，避免漏诊和误诊，减少伤 残。注意防治并发症，为病人的成功救治争取宝贵时间。现场抢救(6)肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动(PEA)者常规使用阿托品 (7)维持自主循环恢复(ROSC)的血氧饱和度在94%-98% (8)血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 (9)强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s简化的成人基本生命支持(BLS)流程 其核心是简明、实用、实施快捷，更适用于未经过CPR培训的公众了解掌握。2010心肺复苏指南变化2010年指南最新变化是将成人和儿童患者(不包括新生儿)基本生命支持(BLS)中(气道、呼吸、胸外按压)流程更改为“C-A-B”(胸外按压、气道、呼吸)，并将2005年指南中判定有无呼吸采用的“看、听、感觉”方法从流程中删除。 强调发现无呼吸或不正常呼吸(叹息样呼吸)的心脏骤停成人患者，应立即启动EMS系统，马上做单纯CPR,而不再需 要先行开放气道，给2次人工通气等较耗费时间的系列动 作。 对普通公众或未经培训的施救者，只要求简单判断患者有无呼吸，进行求救，随后只做周而复始的单纯CPR,如果是经 过培训的施救者应该按30:2的按压/通气比完成CPRo 下图。医务人员BLS流程 对专业人员的要求是完成高质量的CPR。 新指南将按压频率约100次/min更改为不少于100次/min, 推荐成人按压幅度由45cm改为至少5cm,强调每次按压后 使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压的中断，避免过多过快 通气。 强调协作：通常复苏开始时可能只有1位医务人员，应立即 请求其他成员到达，当多个急救人员到场时，要尽快委派每 个成员任务角色，按复苏任务由团队共同完成。 新流程要求急救人员迅速判断患者是否有呼吸或不正常呼 吸，立即启动EMS,要求取带除颤器，请求其他急救人员参 加。不再先行人工通气2次，立即检查有无颈动脉搏动，时间不超过 10s,如无脉搏或检查不清者均开始30:2循环式CPR,直至可以除 颤。 如有脉搏者，随即按每隔56s通气1次，每隔2min复查脉 搏。取来除颤器，即行心律分析，需除颤者即予1次电击， 除颤后立即做30:2 CPR 2 min,再检查除颤后心律，需除颤可 再行电击。 对心电分析不需除颤者，再行CPR2min,每隔2 min复查 脉搏，直至高级生命支持开始，或患者转移。气道开放手法托颌手法推额抬颈法（适合颈椎骨折者）如何进行人工呼吸?口对口人工呼吸 吹气1-2秒以上 并见胸廓有抬高人工呼吸要领 1.每次人工呼吸时间超过1,秒 2.每次人工呼吸潮气量要足够，观察到胸廓起伏 3.避免迅速有力的人工呼吸 4.二人CPR每分通气8-10次，在人工呼吸时，胸外按压不 应停止。口对鼻呼吸触摸颈动脉的手法触摸颈动脉手法 中指食指置于甲状软骨突出处下滑至血管沟后下压按压部位定位 简单方法： 胸部正中，胸骨下半部，两乳头之间（强调是成年男性）按压的部位手法 胸部正中，双乳连线的中点（成年男性）双手掌重叠手指上翘，双臂伸直，依靠肩背的力量垂直下压。小儿按压手法 双手环抱按压是2拇指重叠或并列压迫胸骨下1/2处，双手 围绕患儿胸部，适合2位施救者同时操作 双指按压适合于一位施救者操作，一手行胸外按压的同时， 另一只手可用于固定头部，或放在胸后轻轻抬起胸廓，使头 部处于自然位置。这样在按压后能及时给予人工呼吸，而不 需要重新安置头部位置。除颤 BAED智能化的可靠的计算机装置，它能通过声音和图象提 示来指导非专业急救人员和医务人员对VF型SCA进行安全 除颤， 根据除颤波形分为单向和双向型 单向除颤仪： 双向除颤仪 目前主张只除一次，选择最高能量！双向波者150200J, 单向者360J。 除颤后要立即做5个周期的CPR （约2分钟），然后再检 查有无心电活动，禁止除颤完毕后立即检查心电或等待观 察！除颤的适应症 BVF VT 对于心脏骤停3-5分钟内的患者要先除颤! 因为有40%的SCA由VF所致，但是很快会恶化为心跳停 止。 故强调早期除颤。CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率 增加49%-75%o除颤后要立即按压 除颤非“重新启动”心脏，它只是“打击”心脏，使VF或其他 心脏电活动运动停止。如果心脏仍旧具有活力，那么它的正 常起搏点或许能重新启动。 在除颤成功初期的几分钟，可能会有停搏或心动过缓，心脏 还不能进行有效的搏动！电极放置位置 右侧电极放在病人右锁骨下方，左电极放在与乳头齐平的左 胸下外侧部。 还可以是左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准 位置，其它电极放在左右背部上方。高级生命支持 血管活性药 肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素 有强的a肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动 力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑 灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显 示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素Img。 若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。 加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很 强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停 患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压 素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预 后有较强的恶化趋势（初始心律是心搏停止者除外）。根据 这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者 无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，但无动 物和人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟 1 mg,总剂量为3mgo抗心律失常药 当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR一电击一CPR-血管 收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患 者，可静脉注射150300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临 床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能 降低患者住院率，但出院率无明确升高。 虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因 （初始剂量为1L5mg/kg） o总结治疗心脏骤停患者时，应强调尽早除颤，保证胸外按压的质量 和持续性，以及低通气频率和充分减压。为了简化CPR的实施，所 有单个救援者应采用统一的胸外按压/通气比率（30:2）。一旦能迅 速备齐支持患者所需要的全部基础设施，昏迷的室颤心脏骤停患者 应接受轻度治疗性低温。内容总结（1）创伤病人的院前急救授课人 郑剑琴人体受到外力打击造成某些组织损伤和功能障碍称为创伤（2）采取边诊断、边救治、再诊断、再救治的思路，快捷全面地发现对 生命威胁最大的创伤并进行快速外科处理，避免漏诊和误诊，减少伤残（3）除颤后要立即按压除颤非“重新启动，心脏，它只是“打击”心脏，使VF或其他心脏电活动 运动停止原则是先救命后治伤，先重伤后轻伤，尽可能使重病人在伤后5lOmin得到救治，尽快脱离事故现场，减少病人在事故现场停留 时间，同时还应减少病人的精神紧张。院前急救护理：伤情评估与护理：通过一看二问三检查，判断创伤严重程度。 判断和检查受伤部位是开放性，还是闭合性，是单一伤或多处伤， 是否危急生命，对呼吸停止者，伤者应平卧，头颈后仰（颈部垫衣 物）、使用呼吸机、心脏骤停者行胸外按压术、电除颤；颅脑受伤 者应平卧、安静、保暖、吸氧；胸外伤、开放性气胸要用消毒纱布 或干净毛巾堵塞伤口；肋骨骨折应固定；腹部伤、内脏脱出应消毒 纱布或干净布、棉毛巾覆盖，出血时用手压、止血带止血；骨折时 用夹板固定，较重软组织损伤要用清水或生理盐水清理创伤，无菌 包扎防止感染。院前急救护理：伤员转运途中的护理：（1）体位：在转运过程中注意搬运体位要观察病人病情变化，发现 问题及时解决。对于创伤失去意识的病人，原则上让其平躺，无颈 椎损伤者可让其头偏向一侧，以防止呕吐物进入气管而发生窒息； 对于神志清醒者，根据病情不同尽量给予伤员最舒适的体位，让伤 员保持安静，以减少因疼痛扩张而造成的心肌耗氧量增加，减轻心 脏负担。对于失血性休克病人，如果表现为脸色发青、手足发凉、 脉搏增快等症状，可采用头低足高位，让病人平卧，抬高病员的双 下肢并将其垫高20度，以增加脉搏回心血量，改善大脑心脏等重要 器官的缺血缺氧状态。对于短时间内大量出血的伤员，可在其躺下 后将其双下肢垂直举起使血液迅速流入心脏，瞬间增加700800ml,举起的下肢应放在椅子上架起，以免血液再回流到下 肢。对于创伤引起疼痛休克、某些挤压严重的手外伤患者，虽然出 血不多，但也会出现面色苍白、心慌气短、眼前发黑的休克症状， 这类病人只要坐下或蹲下休息片刻，即可逐渐好转。院前急救护理(2)掌握沟通技巧：途中加强与患者沟通以满足其心理需要。有 的创伤患者因病情危重需要救护，家属或朋友陷入混乱状态，出现 忧郁不安、害怕、情绪激动、焦虑紧张等情绪，护士要用和蔼、理 解的语言介绍出诊负责医生和护士，嘱其冷静下来，以最好的心态 积极配合治疗，让患者得到安全的需求，并指导家属多体贴病人， 做好精神安慰，引导患者树立信心，提高心理适应承受能力。在车 上家属如有晕车、病人不适等，护士应主动关心，嘱其做深呼吸， 闭眼休息，稍开窗通风，递塑料袋以接纳呕吐物。注意与创伤严重 的病人交谈时不要超过1015min,避免不必要的交谈。对无意识的 病人，可持续同一句话、同样的语调与之交谈，另外，触摸也是一 种有效的沟通途径，注意尽可能的保持安静的环境。小结现场急救，途中运送是院前急救一个有机整体。创伤外科认 为：事故发生后的第一个死亡高峰时期多发生在伤后1小时内。因此，护理人员必须强化急救意识，快速反应。急救人员必须掌握“救 命第一”的原则，按病情采取“直接转送、先救后送、边救边送、边 送边联络”的方法。规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证， 规范化、程序化的抢救合理分工制度，可确保抢救工作急而有序， 行之有效，从而使严重创伤患者得到迅速、准确、有效的急救，为 患者争取急诊手术赢得宝贵时间，并为后期治疗及预后打下良好基 础。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功 的基础。熟练的抢救技能是抢救成功的关键。徒手心肺复苏急诊科 樊爽梅什么是心肺复苏 心肺复苏(CPR)术，亦称基本生命支持(basic lifesupport,BLS),是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4-6分 钟内所必须采取的急救措施之一。用人工的方法，使病人迅 速建立有效的循环和呼吸，恢复全身血氧供应，防止加重脑 缺氧，促进脑功能的恢复，挽救患者生命。心肺复苏的适应证各种心脏病，电击、溺水、药物中毒、过敏、电解质紊乱、麻 醉意外、手术、心导管检查、造影、创伤等引起的心脏突然停止跳 动，大动脉搏动消失，重要器官特别是脑的严重缺血、缺氧。意识 丧失、呼吸停止等临床死亡期的病人。心肺复苏的操作流程(成人) .评估周围环境安全 2.判断意识：拍肩，呼叫，证实病人意识丧失。 3.摆放体位：病人去仰卧位，至于地板或硬板床上，靠近病 人站或者跪地，双膝与肩同宽。 4.开放气道，仰头抬颌法。观察口鼻腔有无异物，有异物立 即取出。 5.人工呼吸：用视、听、感觉判断病人有无呼吸，5-10秒， 如无呼吸，口对口吹气2 口在10-12秒内完成，每次吹气时间 大于1秒，并看到胸壁有起伏。吹气的同时用拇指食指捏紧 鼻腔。 6.建立人工循环：检查颈动脉搏动，5-10秒，如无搏动，立 即进行胸外心脏按压，频率100次/分以上。胸外按压方法 (1)扣手，俩肩关节伸直(肩肘腕关节成一直线) (2)以身体重量垂直下压。压力均匀，不可使用瞬间力量。 (3)按压部位，胸骨中下三分子一处。 (4)按压频率100次/分以上。 (5)按压深度5厘米，每次按压后胸骨完全弹回，保证松 开与压下的时间相等。 (6)胸外按压与人工呼吸比率不论单人还是双人都是30：2.首轮做5个30： 2,历时2分钟，复查呼吸颈动脉搏动，如 没有呼吸脉搏继续心肺复苏。徒手心肺复苏操作流程(儿童) 判断、开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按 压频率、呼吸与按压比、同成人 2.方法：用一手掌或扣手，肘关节伸直以身体重量垂直下压 3.深度胸廓前后径的1/31/2 (或3厘米)徒手心肺复苏操作流程(婴儿) 1.判断意识：拍足底、呼叫，证实病人意识丧失 2.开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按压频 率、呼吸与按压比、同成人30:2 3.按压方法 二指按压：中指无名指或中指食指；双人用双 手拇指环抱按压，压力均匀，按压深度2厘米或胸廓前后径 的 1/31/2心肺复苏注意要点 .一旦确诊心跳呼吸骤停，立即开始复苏，禁止过度搬动病 人 2.保证气道通畅是必须的否则复苏无效 3.胸外按压力量适中。力量太小，按压无效，力量过大，容 易造成骨折 4.胸外按压禁忌症：心包填塞、张力性气胸、新鲜肋骨骨折 心脏骤停的临床表现1 .意识丧失、面色死灰2 .皮肤紫组或苍白3 .呼吸停止4 .大动脉搏动消失5 .心音及心尖搏动消失6 .瞳孔散大（循环完全停止后超过1分钟才会出现）7 .伤口不出血心肺复苏成功指征 .能扪到颈、股动脉搏动 -2.收缩压在60mmHg以上 3.患者的面色、口唇、甲床、皮肤色泽转红 4.扩大的瞳孔缩小 5.呼吸改善或出现自主呼吸 6.昏迷变浅或者出现挣扎 7.心电图出现波形心肺复苏的并发症1 .胸骨骨折2 .肋骨骨折3 .肋骨从胸骨分离4 .胃胀气5 .内脏破裂6 .血气胸2010年心肺复苏指南 参考文献: ZOIO心肺复苏原文翻译-陆一鸣 ZOIO心肺复苏(简体版) ZOIO年1月31日2月6日国际复苏联合会(ILCOR)和AHA共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南 (CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会既要-李春盛新生存链的五个环节 新生产链五个环节解释1、立即识别心脏骤停，激活急救系统施救者发现患者突然倒地，快速检查患者是否无反应、无呼吸或无正常呼吸(叹息样呼吸)，首先立即拨打急救电话，大声求救，启动急救医疗服务系统(EMS),要求取带除颤器(AED) o2 .早期CPR只有一名现场施救者时，先拨打急救电话，后立即CPR, 2名以上，1人打电话求救，1人立即开始CPR,首先做30次单纯CPR(无口对口人工呼吸)，而后周而复始CPR (按压/通气比，30:2,5 组/2min),直至ROSC或复苏无效。3 .早期电除颤取来除颤器，立即分析心律，如需要电除颤，即给电击一次 (双向波200J,单项波360J),随后做CPR2min,再评价除颤后心 律，判断是否再进行除颤。4 .早期救治 尽快建立人工气道，液体通道，使用复苏及抗心律失常药物 等高级生命支持方法。5 .心脏骤停后救治患者ROSC后只是心脏骤停后救治的开始，若能提高患者出院 存活率和争取神经功能预后完好，需要多专科领域的综合救治，包 括亚低温治疗和针对导致心脏骤停病因的治疗，这个环节相对需要 较长的时间。几个数字的变化(1)胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”(2)按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm(3)人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变(4)强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR,弱化人工呼吸的 作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和 呼吸(5)除颤能量不变，但更强调CPR