江西高速公路工程不良地址判别初筛表、两区三厂检验记录表、标识标牌参照表、定期安全检查表.docx

（规范性）附录A.1滑坡识别表编号名称位置古（老）滑坡识别标志内容类别亚类形态宏观形态圈椅状地形、双沟同源、坡体后部平台出现洼地，与周围河流阶地、构造平台或风化差 异平台不一致的大平台地形、不正常河流弯道，“大肚子”斜坡等微观形态后倾台面地形、小台阶与平台相间、马刀树、坡体前方或侧边出现擦痕或镜面、表层坍 滑广泛地层老地层明显的产状变动、架空、松弛、破碎、大段孤立岩体掩覆在新地层之上、大段变形岩体 位于土状堆积物之中新地层变形或变位岩体被新地层掩覆、山体后部洼地出现局部湖相地层、变形或变位岩体上覆 湖相地层、上游方出现湖相地层变形等古墓或古建筑变形、构成坡体的岩土结构零乱或强度低、开挖后易坍滑、斜坡前部地下 水呈线状出露、古树等被掩埋历史记载访问材料发生滑坡或变形的记载和口述或自然资源部门已经确定的古（老）滑坡 备注：上述存在成立，可初步判定为古（老）滑坡；若存在成立，可直接判定为古（老）滑坡。新滑坡识别标志内容变形特征坡体后缘及两侧有裂缝发育，坡体上的构筑物发生变形开裂，地表植被倾斜，坡体发生 明显滑动、位移走访调查及新进记载材料发生滑坡或变形的记载和口述或自然资源部门已经确定的滑坡备注：若存在成立，可直接判定为滑坡。调查负责人填表人审核人填表日期注：1.调查负责人为专业地质或岩士人员：审核人为施工单位项目总工（下同）。2.本文件中专业地质或岩土人员是指取得地质工程或岩土工程工程师及以上职称，或取得地质工程、岩土工程方向 博士研究生学历，或高校地质工程、岩土工程方向讲师及以上职称的人员。附录A.10地质灾害评估调查表编号灾害（隐患）名称位置关系地质环境要素地表形态及变形特 征结构及体积特征发育程度危害程度诱发因素防治建议平面和刨面图（或 照片）备注：根据地质灾害危险性评估规范（DZ/T0286-2015）进行填写调查负责人填表人审核人填表日期附录A.11不良地质灾害初筛表地质灾害种类不良地质数量规模发育程度危害程度是否启动简易地质灾 害危险性评估崩塌（危岩）存在1种及1种以上 不良地质灾害应启动 地质灾害危险性评估滑坡泥石流岩溶塌陷采空塌陷地面沉降地裂缝不稳定斜坡洪水其他灾种（名称）备注：地质灾害发育程度、危害程度根据地质灾害危险性评估规范（DZ/T0286-2015）,若存在不良地质灾害, 应对应填写地质灾害调查表。调查负责人填表人审核人填表日期附录B “两区三厂”检验记录表附录B.1生活区和办公区检验记录表项目名称合同段建设单位检测单位施工单位建立单位工程部位验收时间序 号验收项目检验标准检验记录合格不合格1总体布局不小于5000m22绿化面积不低于200m23办公面积不小于800m24生活用房面积不低于1200m2；人均面积不低于3.5m25停车场面积不低于300m26活动休闲区不低于500m27大门大门宽度及高度满足车辆及人员通 道要求，相应标识标牌齐全，门卫室 满足要求8围墙围墙形式、颜色、标识符合要求，高 度不低于2m。9食堂总面积不低开60m2；人均面积不低 于08或；相应制度及证件齐全，内 部结构设施合理10浴室总面积不小于30m2；人均面积不低 于 0.3m211厕所总面积不小于30m2,卫生间应设置 隔断，男女分设，厕所人均面积不小 于0.30?/人。面砖铺设、化粪池符合 要求。12文体活动场所、 医疗室文体活动场、医疗室等符合要求13八牌一图、宣传 栏、旗台八牌一图、旗台、宣传栏规格及配套 设施符合要求14办公室门牌规格、款式、材质符合要求15场内通道符合消防、安全及使用要求16临时用电符合临时用电施工组织设计，防 雷接地按要求布设17给排水设施给排水按照临建规范方案施工18网络布设满足办公及生活需求项目部自检意见项目部代表：年月日总监办检查意见总监办代表：年月日项目办检查意见项目办代表：年月日项目名称合同段建设单位检测单位施工单位监理单位工程部位验收时间序 号检查项目检验标准检验记录合格不合格1总体布局满足加工产量要求2选址选择设置地点，宜靠近主体施工场地，以便于施工 管理3钢筋运输集中运送方式，直接输送各施工点，减少二次搬运 量4功能区材料堆放区、成品区、加工区应相对独立5管理模式封闭式管理6防雨措施采用钢结构搭设，顶部采用固定式拱形防雨棚，高 度应满足加工设备操作空间（一般不小于7m）,并 设置避雷及防风的保护措施7吊装能力配备桁吊或龙门吊，设备必须由专业厂家生产，使 用前需获得相关部门鉴定，不得使用自行组装的门 吊8运输道路宽度不能小于4m9材料堆放要 求钢筋材料应按照材料名称、产地、规格型号分类堆 放，应挂牌标识10设备设施配备数控设备，采用机械集中加工钢筋。进场机械 设备必须性能良好，设备安装牢固、稳定，安装调 试到位，有可靠的接地装置,电气绝缘良好。机械 设备旁边应张挂相应操作规程和有关的安全规章制 度11安全文明施 工生产及管理人员进入钢筋加工厂时，必须佩戴安全 防护用品。现场管理人员、作业人员和安全监理人 员的安全防护用品的标志应严格区分厂内消防设施符合防火要求钢筋加工厂应设置废料收集桶，收集钢筋加工产生 的各种短料12场内通道符合消防、安全及使用要求13临时用电符合临时用电施工组织设计，防雷接地按要求布 设14网络布设满足办公及生活需求项目部自检意见项目部代表：年 月 日总监办检查意见总监办代表：年 月 日项目办检查意见项目办代表：年 月 日项目名称合同段建设单位检测单位施工单位监理单位工程部位验收时间序 号检查项目检验标准检验记录合格不合格1总体布局不小于5000m22场地布置合理布置厂内各功能区，避雷针 按要求布设，设置洗车池3厂地处理生产区、砂石料堆放区进行场地 硬化处理，拌和厂需设置围墙4储料罐散装水泥、粉煤灰以及外加剂储 料罐数量配备合理，防雷接地系 统布设合理，罐体设置防风拉锁5拌和楼集料仓设置防雨棚；设置信号管 理系统；传动系统裸露部位设置 防护装置；拌和楼设备要求采用 质量法自动计量6堆料场砂石料场设置防雨棚，高度满足 机械设备操作空间，料场采用隔 墙分隔，隔墙厚度不小于0.3m, 隔墙高度不彳氐于2.5m,单仓容量 不小于800m3；每仓设置质量状态 标志7外加剂库房库房地面硬化处理；不同批次、不 用品种、不同生产日期的外加剂 应分开存放8生产能力及规模生产能力应满足单次最大混凝土 方量需求，单机生产能力不低于 1200m3/h,运输车数量满足混凝 土浇筑连续性需要，运输车储料 罐密封不漏浆，容量不小于6m39厂地排水厂内排水系统完善，设置三级及 以上等级沉淀池进行污水过滤排 放10安全标准化站内各功能区在明显位置设置防 火设施，灭火器材数量满足消防规定11厂内清理拌和厂应每天清理，保持厂内整 洁卫生，混凝土拌和作业结束后 及时清洗机具，清理现场，保持厂 内清洁12文明化施工拌和厂设备全封闭，地面定期洒 水，罐顶密闭性能良好13临时用电符合临建规划方案项目部自检意见项目部代表：年 月 日总监办检查意见总监办代表：年 月 日项目办检查意见项目办代表：年 月日项目名称合同段建设单位检测单位施工单位监理单位工程部位验收时间序 号检查项目检验标准检验记录合格不合格1总体布局结合现场实际合理考虑2选址选择设置地点，宜靠近主体施工场地，以 便于施工管理3预制运输使用200T炮车输送各施工点4功能区预制区、存梁区、钢筋存放区5管理模式封闭式管理6污水处理建设三级及以上等级沉淀池，场内排水 沟相通汇入沉淀池内7喷淋自动化喷淋养护系统8运输道路宽度不能小于8m9混凝土混凝土由拌和厂统一集中供应10安全文明施工生产及管理人员进入预制厂时，必须佩 戴安全防护用品。现场管理人员、作业人 员和安全监理人员的安全防护用品的标 志应严格区分。电焊工应持证上岗，防护 用品佩戴齐全。厂内消防设施符合防火要求11厂内通道符合消防、安全及使用要求12临时用电符合临时用电施工组织设计项目部自检意见项目部代表：年月日总监办检查意见项目部代表：年月H项目办检查意见项目办代表：年月S附录A.2不稳定斜坡识别表编号名称位置未小志内容形态特征坡度较陡，剖面形态上缓下陡，前缘临空.变形特征坡体后缘及两侧有裂缝发育，坡体上的构筑物发生变形开裂，地表植被倾斜，坡体正在发生变形 地层自然斜坡或人工边坡覆盖层厚度较大大，土体呈软塑可塑状或松散堆积状自然斜坡或人工边坡基岩层面向外倾斜，节理裂隙发育，层间结合差，基岩斜坡（边坡）前缘临空， 有潜在失稳风险水文坡体上地表水发育，坡脚有地下水渗出，且坡脚常处于地表径流的冲刷之下，有发展趋势，并有季 节性泉水出露，岩土潮湿、饱水历史记载访问材 料根据记载和口述曾经发生过变形的斜坡或自然资源部门已经确定的不稳定斜坡备注：上述存在成立或2个以上成立，可初步判定为不稳定斜坡，若存在成立，可直接判定为不稳定斜坡。调查负责人填表人审核人填表日期附录D标识标牌参照表附录D.1驻地建设主要标识、标牌制作标准序 号标识 牌名 称尺寸（长X 宽，cm）颜色、字 体标识内容及要求设置位置使用单 位1指路 标志 牌300x120 （竖牌）蓝框白底 蓝字，反 光标明方向、（通往XX总监办或XX经理 部）、里程等内容通往总监办或经理 部的主要路口处总监 办、经 理部2项目 名称 牌250x35 （竖牌）白底黑 字、宋体建设项目名称及标段名称（与公章相 同），党支部的规格与上相同，红字驻地大门总监 办、经 理部3组织 机构 图120x150标题栏蓝 色、白底 黑字、不 小于40 号、宋体组织机构、各级负责人职务、姓名会议室总监 办、经 理部4公示 牌250x200标题栏蓝 色、白底 黑字、不 小于40 号、宋体项目简介、项目管理单位、设计单位、监理单位、施工单位、监督机构名称及 联系电话，质量目标、工期目标等驻地院内总监 办、经 理部5驻地 平面 布置 图、 项目 平面 图250x200标题栏蓝 色、白底 黑字、宋 体驻地院内总监 办、经 理部6各专 项领 导小 组组 织机 构图80x60主要包括（十二公开、综合治理、劳务 工工资管理、矛盾排解、安全等）会议室或办公室总监 办、经 理部7管理 制度 牌、L±J /JL. 冈位职责 牌、 廉政制80x60标题栏蓝 色、白底 黑字、宋 体要求在牌底部有单位名称办公室（经理 部）； 办公室、试验室 （总监办）。总监 办、经 理部序 号标识 牌名 称尺寸（长x 宽，cm）颜色、字 体标识内容及要求设置位置使用单 位度、 操作 规程8质 量、安 全、 环保 保证 体系120x150标题栏蓝 色、白底 黑字、不 小于40 号、宋体组织结构、各级负责人职务、姓名会议室或办公室总监 办、经 理部9路线 平纵 面图475x150彩绘应标识出总监办、项目经理部、拌和 厂、预制厂、主要施工便道位置（总监 办）；应标识出项目经理部、拌和厂、预制 厂、主要施工便道位置（经理部）。会议室总监 办、经 理部10工程 形象 进度 图500x120标题栏蓝 色、白底 黑字、宋 体形象进度图应细化至每一结构部位会议室或工程部总监 办、经 理部11晴雨 表60x80白底黑 字、宋体购买成品的不限于此工程部总监 办、经 理部12工程管理 曲线80x120标题栏蓝 色、白底 黑字、宋 体工程部总监 办、经 理部13网络 计戈U 图、 总体 工期 目标120x200标题栏蓝 色、白底 黑字、宋 体工程部总监 办、经 理部14安全 警示 牌购买国家统一的标准警示牌经辨识评价的危险 设备和区域内总监 办、经 理部15胸牌12x8标题栏蓝 色、白底 黑字、宋 体标题栏标明项目名称，下贴照片，再下 注明标段、姓名、职务、编号。总监 办、经 理部序 号标识 牌名 称尺寸（长X 宽，cm）颜色、字 体标识内容及要求设置位置使用单 位16桌牌15x10标题栏蓝 色、白底 黑字、宋 体标题栏标明项目名称，下贴照片，再下 注明标段、姓名、职务、编号。办公桌总监办17门牌12x28白底黑 字、宋体-各办公室门上总监 办、经 理部18宣传 栏120x240 （单窗）根据内容可设置多窗，禺地80cm,米用 不锈钢制作，设遮雨棚驻地院内总监 办、经 理部19消防 保卫 Llrfa 牌250x200蓝底白字底部应标有火警电话119会议室或驻地院内总监 办、经 理部附录c “两区三厂”定期安全检查表（规范性）项目名称合同段施工单位监理单位工程部位检查时间序 号检查项目检查内容检查结果1周边环境发生极端恶劣天气后，“两区三厂”周围边坡稳定性、排水沟的损 毁情况等2生活区、办 公区厨房煤气罐正常使用情况、灭火器的失效情况，消防通道是否畅通电箱实行“一机一闸一漏一保一箱一锁”制；严禁使用大功率用电 设备；电线绝缘良好，无老化、破皮、漏电现象防雷装置的接地电阻值缆风绳与活动板房应锚固牢靠、与地面夹角符合规范要求、缆风绳 破损情况3钢筋加工厂厂房主体结构的稳定性、关键连接部位有无裂缝、螺栓松动、缺失 等情况氧气瓶与乙快瓶的安全距离、氧气瓶、乙快瓶与明火的安全距离门式起重机轨道地基不均匀沉降、轨道变形及压板螺栓有无松动 情况；轨道接头高低差及侧向错位偏差；扫轨器、行走限位器、行车轨 道车挡等安全设施正常使用情况；钢丝绳端部的固定连接、平衡滑轮、 表面损伤、腐蚀等情况灭火器的失效情况电箱实行“一机一闸一漏一保一箱一锁”制；电线绝缘良好，无老 化、破皮、漏电现象防雷装置的接地电阻值缆风绳与活动板房应锚固牢靠，与地面夹角符合规范要求；缆风绳 破损情况4拌和厂储料仓主体结构的稳定性、关键连接部位有无裂缝、螺栓松动、缺 失等情况罐体关键连接部位，有无螺栓松动、缺失、焊缝出现裂缝等情况料仓隔墙基础有无下沉，隔墙开裂及有无倒塌危险，外围警戒区的 安全防护设施的正常使用情况拌和楼及罐体基座处防撞墩的摆放位置、稳固情况灭火器的失效情况电箱实行“一机一闸一漏一保一箱一锁”制；电线绝缘良好，无老 化、破皮、漏电现象防雷装置的接地电阻值缆风绳与活动板房应锚固牢靠、与地面夹角符合规范要求、缆风绳 破损情况5预制厂制梁、存梁台座基础地基不均匀沉降情况门式起重机轨道地基不均匀沉降、轨道变形及压板螺栓有无松动 情况；轨道接头高低差及侧向错位；扫轨器、行走限位器、行车轨道车 挡等安全设施正常使用情况；钢丝绳端部的固定连接、平衡滑轮、表面 损伤、腐蚀等情况张拉隔离挡板正常使用情况氧气瓶与乙块瓶的安全距离、氧气瓶、乙烘瓶与明火的安全距离灭火器的失效情况电箱实行“机闸漏保箱锁”制；电线绝缘良好，无老 化、破皮、漏电现象防雷装置的接地电阻值缆风绳与活动板房应锚固牢靠、与地面夹角符合规范要求、缆风绳 破损情况检查意见及 签名施工单位检查意见：签名：日期：附录D.2试验室标识标牌标准标识名称尺寸（长X 宽，cm）颜色、字体要求标识内容及要求设置位置试验室标识牌200X35不锈钢本色底、黑 字、宋体母体试验检测机构名称+ 建设项目合同段名称+工 地试验室驻地大门立柱办公室门牌30X12.5白底黑字、宋体各室门墙上宿舍门牌9*29白底黑字、宋体各宿舍门墙上桌牌15X10参照驻地建设办公桌胸牌8X12参照驻地建设晴雨表、主要管理人 员考勤表60X80参照驻地建设办公室墙上管理制度牌（含职责牌）80X60标题栏蓝色、白底黑 字、宋体岗位职责、管理制度，要 求在牌底部有单位名称办公室、会议室试验操作规程牌80X60蓝底白字各仪器设备上方卫生责任区域牌、消 防责任区域牌50X30蓝底白字办公生活区备用电源安全操作规 程牌60X90备用电源处备用电源警示牌40X30机房重地，闲人免进备用电源处垃圾桶（池）才用5标 识15X30垃圾桶（池）处提示牌40X30“讲究卫生，保护环境”垃圾桶（池）处灭火器指示标识40X30灭火器处灭火器操作规程牌60X90灭火器处禁止、指令标识30X40试验区域、有毒有害 气体存放处所提示标识30X40消防设施存放处所明示标识30X40废旧物品存放区消防保卫牌250X200蓝底白字底部应标有火警电话119会议室或驻地院内注：本表中各标识标牌的尺寸、字体、颜色、标识内容以及设置位置仅作参考，可作相应调整，监理单位依照执行。附录D.3钢筋加工厂标识标牌标准标识名称尺寸（长X宽， cm）颜色、字体要 求标识内容及要求设置位置加工厂标识牌200x120黑字、宋体项目名称及标段名称（与公章相 同）+第XX号钢筋加工厂驻地大门立柱安全警告警示牌按国标制作相应位置分区标识牌60x90各功能区的醒目位 置加工厂简介牌200x150蓝底白字钢筋加工的数量、供应主要构造 物情况及质量、安全保障体系等场地入口处材料标识牌60x90蓝底白字材料名称、产地、规格型号、生 产日期、出产批号、进场口期、检验状态、进场数量等原材料堆放区操作规程标识牌60x90蓝底白字各机械设备操作要求机械设备旁钢筋大样图60x90蓝底白字各种型号钢筋大样图钢筋制作区检验标识牌60x90蓝底白字材料名称、使用部位、检验状态 等半成品、成品堆放 区醒目位置注：本表中各标识标牌的尺寸、字体、颜色、标识内容以及设置位置仅做参考，各项目可作相应调整。附录D.4拌和厂标识标牌标准标识名称尺寸（长x宽，cm）颜色、字体要 求标识内容及要求设置位置拌和厂简介牌200x150蓝底白字拌和的数量、供应主要构造物 情况及质量、安全保障体系等场地入口处混凝土配合比牌150x120蓝底白字混凝土设计与施工配合比（含 外加剂）、各种材料的每盘使 用量等拌和楼旁材料标识牌40x30蓝底白字材料名称、产地、规格型号、 生产日期、生产批号、进场日 期、检验状态、检验单编号、进场数量、使用单位等水泥罐、储料 仓、库房等处操作规程60x90蓝底白字各机械设备操作要求机械设备旁配料斗标识牌40x30蓝底白字配料斗编号、规格型号各个配料斗安全警告警示牌按国标制作相应位置八牌一图250x200注：本表中各标识标牌的尺寸、字体、颜色、标识内容以及设置位置仅做参考，各项目可作相应调整。标识名称尺寸（长X宽, cm）颜色、字体要 求标识内容及要求设置位置预制厂标识牌200x120黑字、宋体项目名称及标段名称（与公章相 同）+第XX号预制梁厂驻地大门立柱预制厂简介牌200x150蓝底白字预制梁板的数量、供应主要构造 物情况及质量、安全保障体系等场地入口处施工平面布置图80x60蓝底白字场内工艺流程图80x60蓝底白字预制、张拉、压浆工艺流程相应操作处操作规程80x60蓝底白字各机械设备操作要求机械设备旁材料标识牌60x50蓝底白字材料堆放处混凝土配合比牌150x120蓝底白字拌和楼旁钢筋大样图60x90蓝底白字所有加工钢筋的尺寸、型号及使 用部位等钢筋（半）成品旁安全警告警示牌按国标制作各作业点喷涂标识红色油漆部位编号、施工单位、监理单 位、浇筑日期、张拉日期、压浆 口期等信息半成品、成品侧面八牌一图250x200注：本表中各标识标牌的尺寸、字体、颜色、标识内容以及设置位置仅做参考，各项目可作相应调整。标识名称尺寸（长X宽，cm）颜色、字体要 求标识内容及要求设置位置工程概况牌250x200项目简介、主要生产任务醒目位置管理人员名单及监 督电话牌250x200项目组织机构和相关负责人员醒目位置质量保证牌250x200结合工点施工内容，质量管理 措施等醒目位置安全生产牌250x200安全管理制度或措施等醒目位置消防保卫牌250x200消防、保卫管理制度或措施等醒目位置文明施工牌250x200结合工点施工内容，文明施工 制度或措施等醒目位置风险告知牌250x200现场及作业工种存在的危害因 素和预控措施等醒目位置安全警示牌250x200安全警告、禁止、指令标牌图 片，定义等醒目位置施工现场布置图250x200施工现场的布置图示，注明位 置、面积、功能醒目位置编号名称位置标志内容形态特征地形坡度高陡，存在危岩凹腔变形特征危岩体发生变形开裂，部分岩体已经脱离母体或发生崩落破坏或土质高陡边坡发生崩塌坡脚堆积特征坡脚堆积大量同岩性滚落块石（岩质崩塌）或堆积崩落的土体（土质崩塌）地层土质高陡边坡或自然斜坡，土体结构松散，土体间存在软弱面或土石界面处存在软弱面岩体风化卸荷强烈，节理裂缝发育，裂隙张开或含充填，裂隙延、切较大大，或平缓的软硬相间 岩体或硬岩夹软岩岩层，形成危岩凹腔水文坡面地表水较发育，裂隙有地下水渗出历史记载访问材 料根据记载和口述曾经发生过危岩或崩塌或自然资源部门已经确定的崩塌点 备注：上述存在成立或2个以上成立，可初步判定为危岩崩塌，若存在成立，可直接判定为危岩崩塌。调查负责人填表人审核人填表日期XX工程XX合同施工告示牌工程名称项目管理理念起讫桩号建设单位设计单位施工单位监理单位监督单位工程工期项目经理技术负责人安全负责人试验负责人监督电话工程建设期间，欢迎社会各界予以监督编号名称位置标志内容地形地貌条件泥石流沟流域面积大，山体地形坡度较大，植被覆盖率低，沟谷断面呈“U型谷”或谷中谷口沟道特征泥石流沟相对高差大，沟道纵坡大较大，沟内植被不发育，存在堵塞现象，沟口存在扇形地，沟 道两侧有泥石流堆积现象，沟壁上有泥痕口物源条件测区坡体表层松散，不良地质现象发育（滑坡、崩塌、山坡泥石流等），松散物源储量较大大， 补给段长度比较大口水源条件测区降雨量大或降雨季节相对集中，24小时降雨量较大，根据调查看山洪发生口历史记载访问材 料根据记载和口述曾经发生过泥石流或自然资源部门已经确定的泥石流沟口备注：上述存在成立或2个以上成立，可初步判定为泥石流沟，若存在成立，可直接判定为泥石流沟。调查负责人填表人审核人填表日期编号名称位置标志内容岩溶塌陷水文及工程地质特 征特征周围以灰岩为主，周边地下存在大型溶洞、土洞，地下有暗河经过，上覆松散层 厚度小于30m,地下水位变幅大变形特征地面多处下陷、开裂，塌陷严重，地表建筑物开裂明显等十采空塌陷采空区特征特征评估区下部存在采空区，开采深厚比小于80 变形特征地表存在塌陷和裂缝，地表建筑物开裂明显等十历史记载访问材料根据记载和口述曾经发生过地面塌陷或自然资源部门已经确定的地面塌陷点 备注：上述存在成立，可初步判定为可能存在地面塌陷，若存在成立，可直接判定为地面塌陷。调查负责人填表人审核人填表日期编号名称位置标志内容构造标志评估区有活动断裂通过，中或晚更新世以来有活动，全新世以来活动强烈变形特征地表开裂明显，可见陡坎、斜坡、微缓坡、塌陷坑等微地貌现象；房屋裂缝明显历史记载访问 材料根据记载和口述曾经存在地裂缝或自然资源部门已经确定的地裂缝点备注：上述存在成立，可初步判定为可能会发生地裂缝，若存在成立，可直接判定为地面塌陷。调查负责人填表人审核人填表日期编号名称位置标志内容变形特征地表处于沉降变形中，周围建筑物变形开裂地层及水文评估区存在冻土、砂土、软土、湿陷性黄土等特殊岩土或存在新进堆积填土，地下水水幅变化大历史记载访问 材料根据记载和口述曾经发生过地面沉降或自然资源部门已经确定的地面沉降点备注：上述存在成立，可初步判定为可能存在地面沉降，若存在成立，可直接判定为危岩崩塌。调查负责人填表人审核人填表日期编号名称位置标志内容降雨及流域特 征评估区降雨量大，降雨量集中，冲沟或河流流域面积大历史记载访问 材料根据记载和口述曾经发生过洪水灾害或水文部门最高洪水位高于场区备注：上述存在成立，可初步判定为洪水灾害，若存在成立，可直接判定为洪水灾害。调查负责人填表人审核人填表日期编号名称位置标志内容变形特征评估区库岸再造强烈，由于库岸再造影响，库岸岸坡上正在发生变形开裂，建筑物开裂，树木倾斜 地层及坡面形 态土质岸坡覆盖层厚度较大大，土体结构松散，自然斜坡稳定坡角较小小，岸坡坡度较陡，剖面形 态上缓下陡，前缘临空岩质岸坡基岩层面或长大裂隙面向水库方向倾斜，节理裂隙发育，层间结合差，岩质软硬相见，基岩 斜坡（边坡）前缘临空历史记载访问 材料根据记载和口述曾经发生过水库坍岸或水利部门确定的水库坍岸点备注：1、岸坡贯指水库坍岸影响范围内到最低水位的斜坡岩土体。2、上述存在成立，可初步判定为存在水库坍岸可能，若存在成立，可直接判定为水库坍岸。调查负责人填表人审核人填表日期