健康康管理师（三级）考试章节要点重点-糖尿病.docx

糖尿病的干预健康危险因素干预是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体和群体的健康危险 因素进行控制和干预。干预是个性化的，是根据对象特有的各种健康危险因素进行针对性的指导，设定专项目标，并动态追踪干预效果。据2012年全国居民营养与健康状况抽样调查显示：全国18岁及以上成年人糖尿病患病率9. 7%；20072008年，在中华医学会糖尿病分会的组织下，调查显示：20岁以上的成人中，年龄标准化的糖尿病患病率为9. 7%,糖尿病前期(IFG或IGT)的比例高达15. 5%,相当于每4个人就有1个高血糖状态者，城市高于农村。长期血糖控制不佳的可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾和神经损害或器官功能不全，导致残疾或早亡。分为1型糖尿病，2型糖尿病(90%95%),其他特殊类型糖尿病，妊娠糖尿病；典型的1型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长，发生糖尿病微血管并发症比较常见2型早期可能出现大血管并发症，如高血压、冠心病或脑卒中，微血管并发症出现较晚。一、糖尿病的诊断1 .达到任意一项即为糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平Nll.lmmol/L(200mg/di)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平N7.0mmol/L(126mg/dl)OGTT试验中，餐后2小时血浆葡萄糖水平21Llmmol/L(200mg/dl)。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在 应激消除后复查。2 .糖化血红蛋白HbAlcHbAlc结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。2010年，ADA指南已将HbAlCN6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbAlC<6.5%也不能除外糖尿病，需进一步行 糖耐量检查。3 .并发症眼睛，如糖尿病性视网膜病变，糖尿病性白内障；神经系统；血管系统；脑血管；心脏；肾脏足二、糖尿病流行病学特点1型及妊娠糖尿病等其他类型糖尿病少见，以2型为主，约占90%。男性略多于女性(11.1%比9.6%)。民族间有差异，满汉较多(约14.7到15.0%),藏族较低4.3%。经济发达地区明显高于不发达地区，城市高于农村。未诊断的糖尿病患者人群基数较大，据2013年调查显示，未诊断的糖尿病患者约占总数的63%。肥胖和超重糖尿病患者显著增加。肥胖人群的糖尿病患者升高了 2倍。BMI越高，糖尿病患病率越高。糖尿病前期包括两种异常状态，空腹血糖调节受损(IFG) (6.1-7.0)和糖耐量受损(IGT) (7.8-11.1)三、2型糖尿病的危险因素（先吃不动胖、）1 .遗传因素，糖尿病亲属高48倍，2型更强2 .膳食因素，3 .身体活动不足，4 .肥胖5,早期营养：低体重新生儿比高体重新生儿，在成长期更容易发生糖尿病，母亲营养不良或胎盘功能不良，会影响胎 儿胰腺细胞的发育6,糖耐量损害（IGT）：IGT伴有以下因素更容易得：原空腹血糖N5.0mmol/L,餐后2小时血糖N9.4,BMD25,腹型肥胖，空腹胰岛 素水平增加7 .胰岛素抵抗8 .高血压及其他易患因素：如文化程度、社会心理因素、出生及一岁时低体重、服药史、心血管疾病史等U!、干预原则（侧重于疾病干预）个体化，综合性，连续性，参与性，及时性五、目标人群一般人群、糖尿病患者、高危人群符合以下任何一项即为高危人群糖尿病前期（IFG和IGT）最重要的高危人群有糖尿病家族史（双亲或同胞患有糖尿病）肥胖和超重者（BMI24kg/m2）,男性腰围290cm,女性腰围285cm妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重24kg）的妇女高血压患者（血压N140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者高密度脂蛋白胆固醇降低<0.9mmol/L（35mg/dl）和（或）高甘油三酯22. 22mmol/L（200mg/dI）者年龄在40岁以上，且常年身体活动不足者有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者BMI > 30kg/肝的多囊卵巢综合征患者严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗者建议对高危人群每年检测1次空腹血糖和（或）进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）;高血压患者每年检测1次空腹血糖和（或）进行OGTT45岁以上血糖控制正常者3年后复查六、糖尿病的干预策略糖尿病的干预采用糖尿病教育与自我管理和糖尿病患者的随访管理相结合、药物治疗和非药物治疗相结合的策略。（一）糖尿病的药物治疗糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述措施不能使血糖控制达标时应及时采用包 括口服药物治疗在内的药物治疗。高血糖的治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变一一胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。胰岛素治疗是控制高血 糖的重要手段。（-）糖尿病的非药物治疗糖尿病干预指导措施包括3项关键内容：自我监测、合理膳食和增加身体活动。1 .合理膳食：糖尿病患者的饮食要特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量、食盐和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂。建议糖尿病病人的脂肪能量占总能量的20%30%,碳水化合物占45%60%,蛋白质占15%20%；采用少食多餐的清淡饮食，每天食盐不超过6g；注意食物应多样化，通过食物交换份的方法合理搭配膳食，并要求根据患者病情和各人特点制订个体化膳食处方。对于超重和肥胖的糖尿患者，建议做到每天少吃一两主食，对于同时患有高血压的糖尿病患者，每日食盐量应尽量少2 .糖尿病患者的运动治疗应包括经常性的中高强度有氧运动，尤其是抗阻力练习，以增加肌肉体积，促进血糖代谢。一个有氧运动单位相当于 消耗80千卡，糖尿病患者每天应采用一个有氧运动单位。具体推荐中等强度有氧运动每周至少3天，每周至少150分钟，连续间断不超过2天。抗阻运动每周至少2次，鼓励 各种肌肉力量训练，负荷和重复数逐渐增加。同时务必限制糖尿病患者的持续久坐时间，每次不超过30分钟。健康管理人员针对糖尿病患者应提出注意事项，防止运动损伤和意外。强调运动的规律性和安全性，建议采用散步、 快步走、太极拳等不剧烈的运动，以每周5次左右的运动频率为佳。运动过程中防止低血糖情况的发生。可以预防低血糖的措施开始参加运动时，应有同伴陪同，并携带糖果备用。假后0. 51小时开始运动较为合适。如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量（包括胰岛素）。运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和 坂前运动。随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖治疗方案。注意事项1 .血糖16. 7mmol/L应禁忌大强度耐力运动2 .出现严重或增生性视网膜病变时，应避免大强度耐力运动，中高负荷阻抗运动，冲击用力和爆发用力3 .出现血糖控制不稳定、血糖16.7mmol/L,合并酮症、合并视网膜出血或感染、不稳定心绞痛时应禁忌各种运动4 .预防低血糖5 .增加运动量和强度时应合理安排进度，以保证运动安全6 .运动时的足部保护：出现足部破溃、感染时，应避免下肢运动。糖尿病患者的运动禁忌合并各种急性感染。近期出现金尿:酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。严重糖尿病肾病。严重眼底病变。新近发生血栓。血糖未得到较好控制（血糖14mmol/L）或血糖不稳定。血压 180nimHg。经常有脑供血不足。伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常，且活动后加重。7 .糖尿病教育: 每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导， 后两者的针对性更强。糖尿病小组每年应检查12次患者自我血糖检测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况 不符时糖尿病教育的形式包括定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师基层医师和（或）专科医师、糖尿病教育者（教育护士）、营养师、 运动康复师、患者及家属。必要时还可以增加眼科医师、心血管医师、肾病医师、血管外科医师、产科医师和心理学 医师等。（三）自我管理自我管理是指在专业人员（健康管理师）的协助下，患者承担一定的预防性与治疗性的管理任务。糖尿病自我管理的内容和要求：1 .培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念。2 .掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力3 . 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。4 .掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识5 . 了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性。6 . 了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项。7 . 了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项。8 .掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。9 .提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。10. 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构。了 解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。Ui）自我血糖监测：指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但条件受限，查尿糖（定量尿糖检测）也可指标自我监测：监测内容包括控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟，体重控制在正常范围内；对于难以减肥的超重和肥胖者，至少要通过各种方式保持体重不再增加。对于同时患有高血压的糖尿病患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至130/80mmIIg以为佳。自我血糖监测的频率：取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测47次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制 目标时可每周监测12天。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测24次；使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖24次。尿糖的控制目标是任何时间尿糖都是阴性，但是尿糖检测对发现低血糖没有帮助，在一些特殊情况下，如肾糖阈 增高（如老年人）或降低（如妊娠）时，尿糖检测没有意义。血糖监测时间：餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人、血糖控制较好者） 也应测定餐前血糖。餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制，但仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。(五)随访管理方式：门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访。内容：规范的糖尿病患者随访管理内容应包括：了解与评估. 了解思者病情 评估治疗情况C非药物治疗：了解需为改变油况、调整非药:治疗方案、教会患者改变或消除行为危险因素的技能(详见糖尿病干 预步骤中的生活方式管理部分)。药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况、评价药物治疗效果、指导患者正确使用管理手册，对于治疗效果不佳的 患者，应督促其到综合医院调整药物治疗方案。监测检查指标：根据糖尿病分类管理要求，督促患者检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现 靶器官损害的可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。健康教育：有针对性地进行健康教育。患者自我管理技能指导：了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。U!、糖尿病的干预步骤糖尿病的干预步骤包括：筛查和确诊糖尿病患者、糖尿病患者的危险分类、制订干预计划、执行干预计划、定时随访 和评价管理工作、评价管理效果。1 .筛查和确诊糖尿病患者通常可以通过以下几种方法筛查糖尿病患者：(1)机会性筛查：社区医师在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹 血糖25. 6mmol/L(100mg/dl),应建议其进行OGTT检测。(2)高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。(3)从已建立的人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现需要管理的糖尿病患者。(4)从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者。(5)主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者；人群其他途径的筛查，如流行 病学调查发现的糖尿病患者。收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会收集社区卫生服务机构之外的医疗机构确诊的糖尿病患者。2 .糖尿病患者的危险分类糖尿病常规管理“定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制订的个体 化干预方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。2)对象:血糖水平比较平稳；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。3)内容及侬：对常规管理的患者，要求每年至少随访6次。随访内容如下：了解患者的病情、治疗和随访管理情况：了解患者的症状、体征、并发症等情况。了解患者非药物治疗情况：饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等。了解患者药物治疗情况：每2个月评估1次，根据病情及时调整治疗方案。健康教育和患者自我管理培训。临床监测指标：血糖(每2周1次)；糖化血红蛋白(每3个月1次或每12个月1次)；血压(一般每3个月1 次，高血压患者每周1次)；其他如血脂、尿微量白蛋白、视网膜检查、心电图、神经病变和足部检查均每年1 次，增殖期视网膜病变患者应随时就诊眼科，有病变的视病情严重程度加强随访。糖尿病强化管理。定义：指在常规管理的基础上，对患者实行随访 内容更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的 管理。2）对象.符合以下条件的患者实行强化管理：已有 早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差； 其他包括妊娠、围手术期、1型糖尿病等特殊情 况；治疗上有积极要求；相对年轻且病程短。3）内容及频度:内容与常规管理基本相同，但随访 频度要求每年至少12次（常规管理为6次）。五、糖尿病干预的评估包括糖尿病干预个体或群体的年度评估和阶段性 （周期为3-5年）评估。（一）糖尿病干预的过程评估内容常规管现强化管理康育患自管 健教和者我理糖尿病及相关并发症1防治知识和技能1增加患者随访管理依 ,从性每年至少6次侧重提充患者随访和治 疗的依从性每年至少12次在常规管理内容基础上强化规范 用药及并发症防治内容1患者自我管理知识和 技能强化非药物治疗提高患者自我管理能力提高患者自我监测水平临床 监测 指标血糖每2周】次每周2次，餐后和空腹至少各1次,血压一般每3个月1次，高 血压患者每周1次一般每月1次.高血压患者每周 12次血脂至少每年1次至少每年1次,血脂异常者 每6个月1次糖化血红蛋白至少每年1次每3个月1次尿微量白蛋白至少每年1次至少每年1次心电图 尿常规 神经病变至少每年1次至少每年1次至少每年1次 - 至少每年2次至少每年2次一至少每年2次视网膜检合足部检查其他，如血纤维蛋白 原、血小板聚集率、颈 动脉超声等每年】次!每年1次 |选择做斐少每年12次 至少每年23次每年1次表4-5糖尿病患者常规管理与强化管理的不同点注：选自慢性病社区综合防治系列丛朽糖尿病社区场着；防治方案）1 .年度评估（1）糖尿病患者建档情况：糖尿病患者建档率和建档合格率。糖尿病患者随访管理覆盖情况：开展糖尿病管理社区的百分比、实际糖尿病管理人数和规范管理百分比。双向转诊执行情况：糖尿病转出百分比、糖尿病转入百分比和糖尿病双向转诊百分比。（4）医务人员培训情况：医务人员培训百分比和培训合格百分比。高危人群干预情况：高危人群参见血糖筛查的百分比和糖调节受损者干预百分比。2 .阶段性评估（每35年进行1次）糖尿病患者满意度情况：社区行政部门满意度、医务人员满意度和患者满意度。（7）社区糖尿病及其危险因素流行现状了解的情况（二）糖尿病干预的效果评估（1）个体糖尿病干预的效果评估：规范接受药物治疗情况、不良生活方式改变情况、自我监测血糖和血压相关技能的掌握、患者血糖控制情况等。每个健康管理年度对患者进行血糖控制评估，按照患者血糖控制情况，分为达标、未达标共2个等级群体（社区）糖尿病干预的效果评估被管理（如某社区）人群糖尿病知晓比例、糖尿病防治相关知识的知晓情况。被管理人群中糖尿病患者降糖达标和未达标比例。被管理人群心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、视网膜病变等并发症的发生、致残和死亡信 息，以及卫生经济学评价。