呼吸机相关性肺炎感染分析2.docx

2018年10月份呼吸机相关性肺炎感染分析调查分析报告2018年10月份我院ICU上报呼吸机相关性肺炎感染1例，对其 调查分析如下：1、XXX、女、72岁，于2018年10月26日入院，入院主要诊 断为蛛网膜下腔出血，并于2018年10月30日进行手术，手术时长 5个多小时。10月8日术毕入科ICU。10月12日病情好转转外二科 病房。10月13日该病人病情变化，病区医生行插管抢救，11月5日 CRP血象上升，提升感染。临床医生自报院内感染（与呼吸机插管有 关）。感染危险因素：1）手术时长大于5个小时2）呼吸机使用总结分析：院感部人员和ICU人员进行对该例病例分析：从入院时间、手 术日期、手术持续时间、围术期抗生素使用、发生感染时间、术中出 血量、住院时间长、机体营养等相关因素及科室手卫生执行情况以及 科室医生对于呼吸机相关性肺炎的相关知识的缺乏。二、下一步防控计划：1、尽量缩短患者住院时间。2、要求护士做好宣教，患者术前一天全身擦浴，减少皮肤上细菌的 定植。3、如需预防使用抗菌药物，应在切皮前30分钟一2小时内麻醉诱 导期，选用一、二代头抱。4、科室人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。5、严格遵循无菌技术原则。6、为患者换药时，除个人防护、手卫生外，特别强调要严格遵守无 菌技术操作原则及换药流程（避免清洁-污染交叉）。7、抢救病人同时应该注意无菌技术操作。通过根因分析法对此事件进行分析可以看出，发生感染的原因不能 归咎在某一个人的行为上，大多不良事件的发生，往往不是某一个人 或一个环节缺陷，而是众多环节中某一个或几个因素发生改变所致， 既包括了个人原因，也存在系统原因。我们将通过此事件加大重症医 学部的管控，修订相应制度，规范流程，避免和减少手术部位感染的 发生。