普外科护理部护理查房案例2-5-16.docx

普外科护理部护理查房案例时间：2022-02-02 地点：普外科 参加人员：护理部主任及各科护士长 主持: 内容:一、普外科护士长学习相关知识：简要病史：5床，张三，男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛, 左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4 小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持 续性钝痛，头皮外伤，左下肢疼痛并出血。临床诊断：1肠破裂2头皮裂伤 3左胫骨开放性骨折治疗要点：全麻下行肠破裂修补术，头皮裂伤缝合术，左胫腓骨骨折石膏固定术，术后持续心电监测，吸氧, 胃肠减压，留置导尿，腹腔引流，抗炎补液维持 电解质平衡等常规护理。围手术期护理常规1：评估：生命体征;匕往史、生理状况、心理社会状态、营养状况、睡眠情况；家庭支持、治疗依从性；患者的一般检查检验结果等。2：心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。使患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可 能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。3：呼吸道准备：根据病人进行深呼吸锻炼，吸烟者瞩其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。4：胃肠道准备：根据手术类型、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小 便。5：手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁病号服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。6；特殊病人准备：纠正营养不良、脱水、酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功不全等，甲亢病人术前服碘。7：急症手术准备：争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克；简单覆盖伤口；禁食备皮，药敏试验；急查血、尿常 规，出凝血时间、血型、血型交叉试验；术前用药，嘱病人 排尿或留置导尿管，及时与手术室沟通，急送手术室。8：遵医嘱完善其他各项术前准备二、责任组护士介绍病情:5床，王小民，男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从 高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头痛，左下肢疼痛并出血。急来我院急诊科行全腹部CT未见异常，腹平 坦无胃肠形及蠕动波，全腹肌紧张，压痛（+）,反跳痛（+）, 以下腹部明显，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩击痛，移动 性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢拍片提示左胫腓骨骨折， 遂以“急性闭合性腹部损伤，左胫腓骨骨折，头皮裂伤”收 住院。患者神志清楚，精神较差，伤后无头痛头晕，双侧瞳 孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐。自诉无慢性病史 及传染病史。护理计划：（1）术后去枕平卧，头偏向一侧;（2）暂禁饮食;（3）加床档，防止患者坠床;（4）高流量吸氧4升/分，6小时后吸氧2升/分;（5）观察病人意识状态,生命体征及血氧饱和度;（6）胃管的护理，观察胃液的颜色、性质及量;（7）尿管的护理，观察尿液的颜色、性质及量，准确记录 24小时尿量；（8）腹腔引流管的护理，观察腹腔引流液的颜色、性质及（9）观察胃肠功能恢复情况，是否排气排便;（10）遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗，并观察有无药物不良反应;（11）观察伤口敷料是否妥帖，有无渗血情况；（12） 口腔护理，每日两次；（13）皮肤护理，每日温水擦浴两次；（15）协助患者翻身叩背，防止褥疮以及坠积性肺炎的发生;（16）患者清醒后做好心理疏导；（17）必要时给予止痛剂；（18）教会患者做踝泵运动，预防下肢静脉血栓；（19）观察左下肢末梢血运情况；（20）维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征；（21）加强功能锻炼，促进静脉回流，防止肌萎缩及关节僵 硬。目前存在的护理问题：1胫腓骨骨折。2有发生坠积性肺炎的可能。三、各科护士长指导性意见：1 .观察左下肢末梢血运情况，评估患肢肿胀情况；2 .保持石膏托外固定清洁干燥，无松动移位防折断；3 .观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况，为左胫腓骨骨折切开复 位内固定做好术前准备；4 .功能锻炼的指导：1）股四头肌等长训练2）足趾伸屈练习3） 直腿抬高练习：抬高角度30° -40°以上动作根据患者具体情况每组十个，每次四组，每天三次，循序渐进。5 .高蛋白、高钙、高维生素饮食。总护士长指导性意见:1 .安抚患者，稳定患者情绪，防止对二次骨折复位手术产生焦虑恐惧心理。2 .加强基础护理，如口腔护理，皮肤护理，大小便护理。3 .做好饮食指导。4 .加强功能锻炼，预防失用综合症。5 .安全护理：加床档，防坠床。6 .注意保暖，防止上呼吸道感染。7 .严格床头交接班。