运行病历检查评分表.docx

XX运行病历检查评分表（检查日期:201 年 月 日）科室 患者姓名 住院号 经管医生 、 、 检 查 内 容合格存在的问题医嘱药名、剂型、用法执行情况，签字入院记录一般项目缺:主诉、现病史既往史、个人、家族史有/无拷贝首次病程录内容体格检查诊断24小时内完成未完成上级医师修正签名(24h内)病程记录首次病程录8h内完成未完成内容、书写资格有/无完全拷贝入院记录内容上级医 师查 房时限主治医师48h( )，副主任医师及以上1/w( )，主刀48h( )内容、签名日常病 程记 录及时性（连记3天，1次/3天）内容（病情变化、观察、处理）签名诊疗知情同意72小时内/术前谈话有创检查治疗（含输血）的谈话病危重或病情变化告知谈话特殊用药谈话（激素、化疗、贵重等）内置物选择；术后谈话麻醉知情谈话、记录结果互认外院的检查有记录或有复印件外院的影像片等有复阅、会诊记录检查合理性检查项目合理检查结果有分析记录抗菌药物使用依据充分有记录抗菌药物选择、用法正确（含术前）有采样医嘱/检验报告围手术期记录术者术前查房，术前小结手术（术后24 h）、术后记录内容、时限未记，主刀未签治疗合理性治疗方案合理手术、药物使用合理治疗反应的观察、分析、记录会 诊申请会诊者内容符合要求受邀会诊者内容符合要求，完成及时病程记录中记录会诊意见执行情况书写基本要求字迹、页面修正方式注：5项不合格或诊疗知情同意中1项不合格为不达标