青少年视力健康调查问卷模板.docx

青少年视力健康调查问卷感谢您参与本次调查，希望您能根据您和孩子的实际情况如实答题，本次问卷大概需要2-3分钟，感谢您的支持！（如果您有2个或以上孩子，可以重复填写该份问卷，进入链接选择重新答题即可。）1、您的孩子目前就读？ 【单选题】 幼儿园 小学 初中 高中 其他2、请问您的孩子是否视力不良？ 【单选题】 正常 近视 远视3、您认为目前青少年视力健康问题情况： 【单选题】 较好 不严重 比较严重 很严重4、您的孩子是从什么时候近视/远视的？ 【单选题】 先天 幼儿园 小学 初中 高中5、您的孩子目前近视/远视的度数是？（如：左眼200度近视，右眼250度近视） 【填空题】_6、您的孩子戴眼镜时间有多久？ 【单选题】 1年及以下 1年以上-2年 2年以上-3年 3年以上-4年 4年以上7、您的孩子每天使用手机、平板、电脑、看电视的时间是多久？ 【单选题】 从不给孩子使用电子产品 半小时以内 半小时到1小时 1小时以上-2小时 2小时以上-3小时 3小时以上8、以下哪些描述符合您孩子目前的状况？（可多选） 【多选题】 长时间使用电子设备 睡眠不足 躺着看书或长时间看书 昏暗灯光或强光下看书 偏食或经常吃不健康食物 精神状态萎靡，不爱运动 对于电子娱乐没有自制力 其他9、您认为孩子患近视或远视的原因是什么？（可多选） 【多选题】 遗传因素 长时间使用电子产品 缺乏科学的用眼知识 偏食或营养不均衡 户外活动时间太少 睡眠时间不足 看书或学习时间太长 家长不够重视孩子的习惯培养 其他10、您的孩子平时是否会注意保护自己的视力？ 【单选题】 非常注意 偶尔注意 完全没注意11、您平时是否会注意孩子培养孩子的用眼习惯？ 【单选题】 非常注意 偶尔注意 完全没注意12、您知道以下哪些可以帮助预防和治疗视力的方法？（可多选） 【多选题】 做眼保健操 注意用眼卫生 多去室外活动放松眼睛 养成良好的用眼习惯（如看书时正确的坐姿） 定期去医院检查视力状况 注意膳食营养均衡 长时间看书后要向远处眺望 不在昏暗或强光下高度集中用眼 其他