国家赔偿请求书范文(标准版).doc

本文格式为word版本可以修改编辑 国家赔偿请求书范文(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 国家赔偿请求书范文 赔偿申请人：_，男，_年_月_日出生，汉族，大学文化，_市人，住_省_县 赔偿义务机关：_人民法院 请求事项： 1、赔偿精神抚慰金_万元 2、赔偿身体残害治疗补助费_万元 3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费_万元 4、赔偿申请人工资补差_万元 5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇_万元 6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用_万元 7、向申请人发还_年多没收的原止_房二间(共_平方丈)或按照现有房间价值赔偿。 8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共_元 事实和理由： _年_月_日，_市_区公检法军事管制委员会就申请人有_破坏宝像陷害他人一案作出(_)区_军管字第_号刑事判决书，判决被告人_有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(_年_月_日_区人民法院已以信函形式回复_县_厂同意延长_刑期半年)申请人_不服，不懈地申诉。 此致 _人民法院 申请人：_ _年_月_日 第4页，共4页