山西省建设科技成果登记续期申请表.docx

山西省建设科技成果登记续期申请表项 目 名 称申报单位（盖章）申报时间山西省住房和城乡建设厅填写说明1 .申报单位必须保证申请表所填写内容真实可靠，承 担相应的义务与责任；2 .“成果类别”、“成果等级”和“成果密级”，要在相应的中划 “4”；3 .“科技查新情况”，指有无科技查新报告及“查新”简要 情况；4 .“主要适用技术条件”，包括：建筑结构条件、施工安装 条件、地质条件、环境条件等技术条件的要求；5 .“应用情况”，包括：已应用的工程类型、工程数量、建 筑面积和应用地区、应用效果等内容；6 .“环境效益分析”，包括：环境保护、治理污染等内容；7 .“社会效益分析”，包括：改善劳动条件、提高劳动效率、 提高工程性能及功能质量以及节能、节水、节地等内容，并说 明测算依据及方法。本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，此次填报的山西省建设科技成果登记申请表及附件 材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效 的。我知道虚假的声明与资料是严惩的违法行为，此次申请提供的资料 如有虚假，本人（企业）愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关 部门依据有关法律法规给予的处罚。年月0（单位公章）企业法定代表人：（签名）一、成果基本情况成果名称主要完成单位1.2.主要完成人1.2.3.4.5.成果类别1.理论研究类口2.科研开发类口3.科技示范应用类口成果等级1.重大口 2.优秀口 3.创新口准予登记时间项目联系人姓名职务电话职称手机电子邮箱单位通信地址科技查新情况适用地域范围适用工程类型适用工程部位主要适用 技术条件1.2.3.成果密级1.无口 2 秘密口 3 .机密口 4 .绝密口二、成果简介项目概况项目技术 创新情况 （成果亮点）三、推广应用情况应用情况实例一实例二实例三四、效益分析1.经济效益分析实施设备投资土建投资其它合计投入（万元）（万元）（万元）投入产出分析:2 环境效益分析3.社会效益分析五、推广计划续期 登记 理由推广 应用 计划六、审查意见申 报 单 位见（盖章）年 月 日市住房城乡建设主管部 门、有关单 位意见（盖章）年 月 日省住房和 城乡建设厅 意见（盖章）年 月 日