高尿酸血症与痛风.docx

高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风 本文关键词：痛风，血症，高尿酸高尿酸血症与痛风 本文简介：第三十章高尿酸血症与痛风一、概论痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，是西方流行的最古老疾病之一。临床表现主要有：高尿酸血症；反复发作的急性单关节炎，关节滑液中的白细胞内有尿酸钠晶体；痛风石（尿酸钠结晶的聚集物）主要沉积在关节内及关节四周，有时造成变形和残废；影响肾小球、肾小管、肾间质组织和血管的痛风性肾实高尿酸血症与痛风 本文内容：第三十章高尿酸血症与痛风一、概论痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，是西方流行的最古老疾病之一。临床表现主要有：高尿酸血症；反复发作的急性单关节炎，关节滑液中的白细胞内有尿酸钠晶体；痛风石（尿酸钠结晶的聚集物）主要沉积在关节内及关节四周，有时造成变形和残废；影响肾小球、肾小管、肾间质组织和血管的痛风性肾实质病变；尿路结石。这些表现可以不同的组合方式表现。对痛风的相识可以追溯到2000年前Hippoc-rates时代。1948年，AlfredBaringGarrod发觉了痛风患者与高尿酸血症的关系；1961年，Mclary和Hollander发觉痛风关节渗液中的尿酸结晶，这些为痛风的诊断供应了帮助。近年来，随着科学技术的发展和科研的进一步深化，人们对尿酸的特性、嘌呤的代谢途径和高尿酸血症的诱因有了深刻的相识，尤其LeschNyhansyndrome的发觉，使人们了解了痛风和遗传的相关，为将来开展基因治疗奠定了基础。二、嘌呤的来源与代谢蛋白质和核酸是一切生命活动的物质基础。核酸可分为核糖核酸(RNA)和脱氧核糖核酸(DNA)两大类。DNA主要存在于细胞核的染色体内；RNA则主要存在于细胞浆内。嘌呤(purine)是核酸中的RNA及DNA进一步分解代谢后的产物，它主要包括腺嘌呤(adenine，A)、鸟嘌呤(guanine，G)、次黄嘌呤(hypoxanthine，H)、黄嘌呤(xanthine，X)等，其中以腺嘌呤和鸟嘌呤为主。它们分别与核糖和去氧核糖构成核苷酸。在一些酶的催化下即转变为尿酸，而黄嘌呤为尿酸主要来源。尿酸是嘌呤的代谢产物，而嘌呤则来自细胞中的核酸。所以，尿酸又可以说是细胞分解代谢的终末产物之一。体内嘌呤代谢紊乱，使血尿酸生成过多，或肾脏排泄尿酸削减，也可使体内血尿酸上升。在嘌呤代谢分解当中，嘌呤环氧化释放出氧化嘌呤，接着氧化成次黄嘌呤和黄嘌呤，二者再氧化成尿酸。三、高尿酸血症和痛风尿酸是嘌呤代谢的终产物，腺嘌呤、鸟嘌呤、次黄嘌呤、及黄嘌呤在体内通过一系列酶的作用均可产生尿酸。约80%的尿酸源于体内核苷酸或核蛋白的分解，20%的尿酸源于膳食中富含嘌呤的食物。l尿酸主要由肾脏(66%)和肠道(34%)排出体外。l已证明肠道尿酸排泄削减不是高尿酸血症的主要缘由。l尿酸的血中水平确定于尿酸产生和排泄之间的平衡。l正常男性血尿酸高限为417mol/L。许多临床痛风患者，血尿酸>417mol/L，而3%4%女性痛风患者，血尿酸介于357417mol/L。l尿酸的凹凸还受种族、膳食习惯、年龄、体质肥胖等因素影响。ü血尿酸浓度超过正常范围的上限时称为高尿酸血症。高嘌呤饮食、ATP降解增加、尿酸生成增多、细胞破坏所致的DNA分解增加，尿尿酸排泄削减等。可依据病因分为原发性和继发性高尿酸血症两大类。ü高尿酸血症引起的急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏变更时，称为痛风。留意：仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不属于痛风的范畴。但高尿酸血症的程度越重，持续时间越长，则引起痛风发作的机会越多。四、痛风的分类和发病机制（一）痛风的分类从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。1原发性痛风原发性者多由先天性嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷比较明确，一部分则病因不明，多见于40岁以上男性或绝经期妇女，部分有家族史，属于常染色体多基因遗传。嘌呤合成途径中的有关酶，如次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加可致嘌呤生成增多，产生高尿酸血症。并常伴有肥胖、高脂血症、冠心病、动脉硬化、糖尿病及甲状腺功能亢进等。但在发病机制上，并无证据表明彼此间关系。高嘌呤食物对于具有痛风素养者可成为发病的促进因素。2继发性痛风(1)继发（伴发）于其他先天性代谢紊乱性疾病：如糖原累积病1型，是因葡萄糖-6-磷酸酶缺乏而致病。可伴嘌呤合成增加，尿酸生成过多和排泄削减而发生高尿酸血症。Lesch-Nyhan综合征，由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全（或几乎完全）缺陷致尿酸生成过多。这两种病都可以出现痛风的症状。(2)继发于其他疾病或药物：继发性痛风或高尿酸血症是继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。ü如骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性溶血性贫血、真性红细胞增多症、恶性肿瘤及肿瘤化学治疗和放射治疗后，由于核酸转换增加，致尿酸生成增多。ü慢性肾功能不全、铅中毒性肾病，以及一些某些药物如速尿、噻嗪类利尿剂、乙胺丁醇、水杨酸类（阿司匹林、对胺基水杨酸）、乙醇及烟酸等，都可使尿酸排出削减。ü此外，在饥饿、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症、乳酸性中毒等，一些过多的有机酸如羟丁酸、游离脂肪酸、乳酸等，对肾小管分泌尿酸起竞争性抑制作用而使尿酸排泄削减。（二）痛风的发病机制痛风的干脆缘由是高尿酸血症。高尿酸血症可以是尿酸产生过多(75%)，也可以是尿酸排泄过低(25%)。在高尿酸血症的发生中内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要，高嘌呤膳食并非痛风的原发病因，但高嘌呤膳食可使血尿酸水平上升，甚至达到相当于痛风患者的水平。1尿酸生成过多型限制嘌呤膳食5天后，如每日尿酸排泄量超过600mg，或正常膳食状况下24小时尿尿酸大于800mg，可认为尿酸生成增多。痛风病人中由尿酸生成增多所致者仅占少数，一般不超过10%。主要见于继发性高尿酸血症、腺苷三磷酸(ATP)分解加速状态（急性心肌梗死、一次大量吸烟、癫痫持续状态与体力不相称的猛烈运动，均可使ATP大量分解成尿酸）及极少数因酶缺陷的原发性高尿酸血症。有很多继发性高尿酸血症和痛风是由于核酸的分解代谢加快。多见于骨髓和淋巴结增生的疾病。诸如多发性骨髓瘤、急性白血病、淋巴瘤、红细胞增多症、溶血性贫血等。尤其在白血病淋巴瘤化疗和（或）放疗过程中，由于大量细胞破坏，核酸代谢加速，导致高尿酸血症及代偿性嘌呤合成增加。2尿酸排泄削减型24小时尿尿酸少于600mg/d。90%以上的高尿酸血症或痛风属此型。只有当血尿酸已显著上升时，尿酸排泄才达到正常范围。ü凡是使肾小球滤过削减（慢性肾功能不全）、抑制肾小管分泌的因素，如体内有机酸增加：可竞争性抑制肾小球尿酸的分泌，引起高尿酸血症（如糖尿病酮症酸中毒、任何缘由的高乳酸血症、乳酸性酸中毒、感染、休克等）、增加肾小管对尿酸的重汲取（如脱水状态等）的因素均可引起高尿酸血症。ü多囊肾、铅中毒可使肾小管分泌降低引起尿排泄削减。ü利尿剂特殊是噻嗪类利尿剂可使血尿酸增高，约占服药者75%。由于利尿剂排钠，血容量削减，因而使肾小管对尿酸钠的重汲取增加，使分泌削减。ü如补充血容量即可避开高尿酸血症。其他药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇、烟酸等同样可致高尿酸血症。3混合型既有尿酸生成过多又有肾尿酸排泄削减，主要见于长期饮酒和葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者。酒类饮品本身即含高嘌呤物质，大量饮酒可促进肝脏内腺苷三磷酸(ATP)的降解，嘌呤分解加速，从而使尿酸生成增加；饮酒还可引起高乳酸血症，后者可抑制肾小管对尿酸的分泌，使尿酸排泄削减。五、痛风的临床表现和诊断（一）痛风的临床表现痛风主要表现为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠的结晶，痛风石形成，其严峻者可导致关节活动障碍和畸形，肾尿酸结石和（或）痛风性肾实质病变。1无症状期、仅有血尿酸持续性或波动性增高。从血尿酸增高至症状出现时间可长达数年至数十年，有些可以终生不出现症状。但随着年龄增长，出现痛风的比率增高，其症状出现的倾向与高尿酸血症的水平和持续时间有关。高尿酸血症的上限男性为417mol/L，女性为357mol/L。儿童期血尿酸盐的均值是214mol/L，在青春期后男性起先增高，而女性尿酸增高主要在更年期后。无症状期仅有高尿酸血症，而无关节炎、痛风石、肾结石等临床表现。2急性关节炎期病人常在午夜突然发病，每因难受而惊醒，难受可猛烈似刀割样，略微活动难受加剧。有的病人尚出现局部皮肤感觉异样，如麻木、针刺感、灼热感及跳动感等。关节局部明显肿胀、充血，皮肤呈现桃红色，压之可褪色，并有压痛。局部皮肤温度上升，触之有发热感，所以大多数病人病变的关节局部怕热，不能盖被或热敷，而喜用冷敷。第一次发作多为单关节炎，以脚趾及第一趾关节为多见，其次为其他趾关节和跗、踝、跟、膝、腕、指、肘等关节，偶有双侧同时或先后发作，后期可发展为多关节炎。关节有红、肿、痛、热、静脉曲张和活动受限，触之剧痛，大关节受累时可有关节腔积液，至白天可主诉好转，但局部体征反而加剧。其次天凌晨重新加剧，局部皮肤由红色转为紫蓝色，有凹陷性水肿。病人可出现畏寒、发热全身难受不适、懦弱无力、头痛、食欲减退等全身症状。有的病人只有稍微的全身不适，而主要以局部关节炎为突出表现。全身症状的有无与轻重除了与个体差异有关外，主要与关节炎的发作程度成正比关系，也就是说关节炎发作时，假如红、肿、痛及活动障碍越明显，全身症状也就越重，反之则全身症状就越轻，甚至没有全身症状。也有高达39以上，伴有寒战、全身不适、头痛易怒、心动过速、腹痛、肝硬化肿大、明显多尿，尤其在急性期发作后。尿酸在发作前数天降低，发作末期明显增高，发作停止后进一步上升，然后渐渐复原到正常的水平。发作期血沉增高，白细胞增高伴中性粒细胞增多。一般持续l2天或多至几周后，症状慢慢减轻，可自然缓解，关节功能复原，此时受累关节局部皮肤可出现皱纹、脱屑和瘙痒，为本病特有的征候，但不是常常出现。痛风性关节炎首次发作往往有比较明显的全身症状。随着病程的延长和发作次数的积累，全身症状可渐渐减轻，而主要以关节的红、肿、热、痛等局部症状为突出的表现。痛风性关节炎的发病时间长短不一。一般状况下，发作持续的时间约为35日，最短的只有12日，关节炎症状即消退；最长的可持续两个月以上，关节炎症状才渐渐消退。当红、肿、热、痛现象消逝，发热及全身不适的症状也随之平静后，临床上即进入痛风性关节炎发作的缓解期。缓解期限短的只有几个月，长的则可达几年，多数病人在一年内出现再次发作。也有极少数病人在一次急性痛风性关节炎发作过后，可以几十年不再发作，甚至终生不发作。在间歇期，病人可无任何全身症状。有些病人急性期症状稍微未被留意，待出现关节畸形后才发觉。促发因素如食物过敏或进食富含嘌呤的食物、饮酒、局部外伤、体力或脑力劳动过度、受冷潮湿、过度激烈、感染、外科手术及某些药物作用（如丙磺舒、利尿剂、可的松、汞剂、酒石酸麦角胺）等。第一次发作较为突然，以后发作时，73%患者有前驱症状。3慢性关节炎期多由急性关节炎反复发作发展而来，也可见于未经治疗或虽治疗而没有达到治疗目的的病人。表现为多关节受累，发作较频，间歇期缩短，难受渐渐加重，甚至发作后难受也不能完全缓解。严峻者还可累及肩、髓、脊柱、骨骼、胸锁、下颌关节和肋软骨，表现为肩背痛、胸痛、肋间神经痛及坐骨神经痛。胸部的难受有时酷似心绞痛。慢性期的主要表现为痛风石，痛风石是由于尿酸盐产生的速度超过尿酸盐沉积的速度，结果使尿酸盐沉积于软骨、滑液膜、肌腱和软组织等结缔组织处，渐渐形成痛风石。尿酸沉积于关节内和关节旁边，与尿酸浓度亲密相关。在皮下结缔组织处者，可形成黄白色赘生物，一般以耳的耳轮、手指间和掌指、足趾、肘、膝、眼睑、鼻唇沟等处较常见。可因尿酸盐沉积的增多而增大，使关节结构及软组织受到破坏，纤维组织及骨质增生而导致关节强直、畸形、关节活动受限。关节畸形表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，无肯定形态且不对称。痛风石可以溃烂，经皮肤溃破处排出白色尿酸盐结晶，所形成的溃疡不易愈合，形成瘘管，化脓较罕见。痛风石出现的时间在发病后342年。平均出现时间为10年。少于5年有痛风石者少见。10年后约1/2患者有痛风石。以后渐渐增多，20年后只有28%无痛风石。下肢功能障碍达24%。有效的治疗可变更本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，病人可以没有本期的表现。4肾结石痛风病人肾尿酸结石的发病率为10%25%。形成尿酸结石的主要缘由是肾排泄尿酸增多。每日尿酸排出在1101mg或以上时，尿酸结石的发生率达50%。与血尿酸高有肯定关系，如血尿酸大于0.77mmol/L(13mg/dl)，其发病率大约可达50%。病人可有肾绞痛、血尿等。因尿酸结石可透X线，需做肾盂造影才能证明。部分痛风病人是以肾尿酸结石为最先的临床表现。5肾病变尿酸盐性肾脏病变是痛风最常见的表现之一，占痛风患者的20%40%。是尿酸盐在肾间质组织沉积所致。如在集合管、肾盂或输尿管形成尿酸盐结晶使尿流阻断，可导致梗阻性肾病。病情为慢性经过，病人可出现间歇性蛋白尿、高血压、血尿素氮上升，晚期可发展为肾脏功能不全。临床表现有两种类型：以肾小球病变为主，即所谓痛风性肾炎。这些患者的间质损害相对较轻，平均发病年龄55岁。在急性痛风发作后1525年多见，也可见于痛风发作前。早期的表现为间歇性微量蛋白尿。浓缩功能减退是肾功能损害的早期表现。1/3患者伴高血压，最终导致氮质血症、肾功能衰竭。第一次就诊有时难以确定痛风与肾炎之间的因果关系。但以前的痛风性关节炎病史能提示痛风属原发性。慢性炎罕见能引起痛风，但可加重原已存在的痛风。痛风者高尿酸对肾脏的损害已得到公认，但并非肾脏损害的唯一因素（甚至并非主要因素）。痛风病人中常见的共同存在的其他疾病（如高血压、慢性铅中毒、缺血性心脏病，原已存在的隐性肾脏病变）可能在痛风性肾炎中比尿酸更起重要作用，尤其是是老年痛风患者。尿酸性肾脏病：也可分为急性尿酸性肾脏病和尿路结石。前者由于严峻高尿酸血症。一次大量的尿酸沉积于集合管和输尿管，引起尿闭，急性肾功能衰竭。这类病可见于痛风患者中嘌呤代谢明显增加者，猛烈运动和癫痫大发作后。但更见于白血病和淋巴瘤患者。病人的核酸代谢加速，尤其同时进行化疗（细胞毒性药物）和放射治疗，加速了细胞破坏，更增加肾的尿酸负荷，使尿酸排泄增加35倍。在化疗过程中，病人因厌食、恶心、呕吐以致脱水，因而造成高浓缩低容量尿。同时因为有酸中毒，使尿酸镇静于集合管，而堵塞了管腔。该病的发生与尿尿酸（而非尿酸盐）排量相关。最终导致近端肾单位扩张，小管上皮变性。动物试验证明白上述观点。临床表现和诊断：高尿酸血症患者，平均血尿酸盐为7342140mol/L。有少尿或无尿及氮质血症。如有尿，则在尿中可见结石或大量尿酸结晶，尿中尿酸肌酐大于1。而其他缘由肾衰则小于1。后者结石在痛风病人中比较常见。在一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01%，而在痛风病人中尿酸结石为10%25%。较健康人群大1010倍。在痛风病人，每年尿路结石的发生率1%。无症状高尿酸血症则为0.2%，尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关。血尿酸>774mol/L，则尿路结石的发生率达50%。有40%病人尿路结石出现先于痛风。少数病人结石的发生先于痛风10年。结石的化学分析证明73%80%为纯尿酸结石，其余为尿酸盐及草酸盐混合结石、纯草酸钙或磷酸钙结石。出现结石的平均年龄44岁，比初次痛风发作年龄迟2年。在继发性痛风尿路结石的发生率较高，如在骨髓增殖性疾病中统计可达42%。相反，铅中毒痛风患尿路结石罕见。（二）痛风的诊断标准目前采纳美国风湿病协会于11017年制定的痛风诊断标准，包括以下九点。1急性关节炎发作1次以上，在1日内即达到高峰。2急性关节炎局限于个别关节。3整个关节呈现暗红色。4第一跖趾关节肿痛。5单侧趾关节炎急性发作。6有痛风石。7高尿酸血症。8非对称性关节肿痛。9发作可自行中止。凡具备该标准三条以上，并可除外继发性痛风者，即可确诊。以上的标准比较困难繁琐，难以记忆。在临床实践中常以下列三项作为诊断依据：1典型急性关节炎发作，可自行中止而进入无症状间歇期。同时证明有高尿酸血症。2关节腔积液中或白细胞内发觉有尿酸盐结晶。3痛风结节中有尿酸结晶发觉。具有上述三项之一者即可确诊。六、痛风与养分的关系痛风被认为是富贵病、现代文明病，尤其是在蛋白质膳食为主的西方国家高尿酸血症很常见。近30年来，由于经济的发展和膳食结构的变更，亚洲各国痛风患病率也不断上升。我国在20世纪80年头后期，由于人民生活水平的大幅提高、高蛋白及高嘌呤膳食、饮酒及高血压或心脏病患者长期服用利尿剂等因素，痛风患者日益增多。除痛风本身外，痛风伴随病如肥胖、高脂血症、糖尿病和高血压等与膳食的关系也非常突出。（一）肥胖肥胖是痛风常见伴发病之一，体重平均超过标准体重的10%30%。人群调查证明血尿酸值与体重指数(BMI)呈正相关关系。有的痛风患者经限制能量摄入后常可削减痛风急性发作数次，血和尿尿酸也会下降。肥胖好像是糖尿病、高脂血症、高血压和动脉粥样硬化共同发病因素之一。（二）高脂血症高脂血症在痛风中也非常突出，约75%84%的痛风患者伴有高三酰甘油血症，82%的高三酰甘油血症者伴有高尿酸血症。其中有的与饮酒有关，已发觉饮酒的痛风患者较不饮酒者的血三酰甘油要高，但另一些则与饮酒无关，说明膳食和尿酸排出削减是痛风患者高脂血症的重要因素。（三）糖尿病糖尿病合并高尿酸血症约占2%50%，而痛风患者出现糖耐量异样为7%74%。有人认为肥胖是痛风和糖尿病这三联症的中心。（四）高血压未治疗的高血压合并高尿酸血症约为22%38%，显著高于一般人群，肾性高血压或应用利尿剂治疗的高血压者47%67%合并高尿酸血症，高血压患者痛风患病率约为2%12%。血尿酸与肾血流量和肾尿酸清除率呈负相关，与肾血管阻力和总阻力呈正相关。高血压和高尿酸间的关系可能与高血压性肾病致肾血流量下降有关。超重和肥胖是高血压和高三酰甘油血症的可订正病因，减轻体重可有效限制高血压和高尿酸血症。总之，痛风常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病，这有肯定的普遍性，虽发病机制上并没有明确证据表明彼此间的联系。但膳食过于丰富无疑是它们共同的最重要的促发因素。七、痛风的医学养分治疗养分治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；削减并发症的产生或逆转并发症，阻挡或逆转伴发病。因此，治疗上一方面限制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，调整饮食，防止过胖，限制高尿酸血症。（一）养分治疗原则削减外源性和内源性的尿酸生成，促进体内尿酸的排泄。自痛风有记载以来，就有许多膳食治疗的例证，19世纪欧洲大陆起先盛行严格膳食限制来预防痛风发作，取得了明显疗效。当时出于多年的临床视察，并无理论依据。目前已知限制膳食不仅可限制外源性嘌呤的摄入，而且可削减内源性嘌呤的生成，从而使血尿酸下降，对痛风的各个阶段、各种病变均有协助防治作用。（二）削减外源性尿酸生成嘌呤是核酸的重要组成部分，首先它与磷酸及戊糖形成核苷酸，最终形成储存生物遗传信息的核糖核酸，部分以高能化合物如腺苷三磷酸(ATP)等形式存在。核酸一般多与蛋白质结合，以核蛋白形式存在，难以将两者完全分开，食物中的嘌呤主要来自核酸部分。体内的核苷酸可来自食物中核酸的消化汲取，但主要由机体细胞自身合成，核酸在人体中大量存在，并不须要额外补充，因此，核酸不属于必需的养分素。代谢过程：食物中的核蛋白在胃中受胃酸的作用，分解成核酸和蛋白质。核酸进入小肠后，受胰液和肠液中各种水解酶的作用逐步水解，形成的核苷酸及其水解产物均可被细胞汲取。被汲取的核苷酸及核苷绝大部分在肠黏膜细胞中又被进一步分解。分解产生的戊糖被汲取而参与体内的戊糖代谢，嘌呤和嘧啶则主要被分解而排出体外。由此可见，事实上食物来源的嘌呤和嘧啶很少被机体利用。但痛风患者由于存在嘌呤代谢有关酶的异样，可利用外源性嘌呤通过嘌呤合成补救途径使嘌呤核苷酸合成增加，然后在体内分解产生尿酸。目前已知嘌呤核苷酸的合成有两条途径。一是利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简洁物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸，称为从头合成途径。肝脏是体内从头合成途径的主要器官，其次是小肠黏膜及胸腺。并不是机体全部的细胞都具有从头合成嘌呤核苷酸的实力。摄入高蛋白质膳食可增加嘌呤核苷酸从头合成所必需的氨基酸，使嘌呤核苷酸的合成增加，从而引起尿酸生成增加，这是高蛋白质膳食促发痛风发作的可能缘由，它提示痛风患者除需限制含嘌呤高的膳食外，还应削减膳食中蛋白质的摄入量，但亦有高蛋白质总量与血尿酸高无关的报道。二是利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过比较简洁的反应过程，合成嘌呤核苷酸，称为补救合成（或重新利用）途径。补救途径的生理意义是一方面可节约从头合成时能量和一些氨基酸的消耗；另一方面，体内某些组织器官，例如脑、骨髓等由于缺乏有关酶，不能从头合成嘌呤核苷酸，它们只能利用由红细胞从肝脏转运来的游离嘌呤及嘌呤核苷补救合成嘌呤核苷酸。因此，对这些组织器官来说，补救合成途径具有重要的意义。例如，（由于某些基因缺陷而导致次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全缺乏的患者，表现为高尿酸血症、反复发作性关节炎、肾结石、肾功能不全及神经系统症状如自毁容貌等。）膳食中核蛋白在胃肠道经水解产生的嘌呤虽大多数被干脆排出体外，但若嘌呤量摄入许多，未排出的嘌呤及嘌呤核苷可通过补救途径合成大量的嘌呤核苷酸，然后再使体内尿酸生成增加。原发性痛风除从头合成途径有关酶（如磷酸核糖焦磷酸合成酶和磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶）活性上升及补救途径有关酶（如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）缺乏外，绝大多数病因不明，有认为膳食因素不行忽视。因此在养分治疗中应留意限制膳食中嘌呤的摄入量。正常人每天嘌呤摄入量为6001010mg，痛风病人应长期限制膳食中嘌呤的摄入量，急性痛风患者应选用低嘌呤膳食，膳食中的嘌呤含量应限制在每日150mg以下，缓解期可适当放开，但高嘌呤膳食也属禁忌。采纳限嘌呤膳食，一般仅能降低血清尿酸0.51.5mg/dl。加上目前采纳别嘌呤醇来治疗痛风，该药的作用在于抑制次黄嘌呤转变为黄嘌呤。从而削减内源性尿酸的合成。动物的内脏如肝、腰、胰和鲭鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤中含有较高的嘌呤，应严格限制食用。（三）削减内源性尿酸生成临床上的高尿酸血症现象，常见于危重病人、猛烈运动后的正常人、长期大量饮酒及高嘌呤膳食者。经探讨表明，这些人的高尿酸血症有一个共同的致病机制，即高能化合物如ATP的分解加速。ATP为细胞内高能量物质，95%以上在细胞内的线粒体合成。ATP的合成须要氧气、磷酸根和辅酶等，任何阻碍氧气、酸根或辅酶等供应的因素均可削减ATP的生成。ATP分解可形成腺苷二磷酸(ADP)、腺苷一磷酸(AMP)、一磷酸次黄嘌呤核苷酸(IM)、一磷酸黄嘌呤核苷酸(XMP)等，最终在黄嘌呤氧化酶作用下生成尿酸。这一方面说明了某些危重病人如急性呼吸衰竭、休克等常出现的高尿酸血症，另一方面膳食中高能量、高蛋白、高嘌呤的摄入，也可通过ATP分解加速促发高尿酸血症。静脉输入果糖也可引起血尿酸和尿尿酸的上升。试验发觉，以每千克体重0.5g的果糖溶液于1015分钟静脉注射后，可使ATP分解加速，血浆和尿液中尿酸及其前体物质显著增多。其发病机制为短时间输注大量的果糖使磷酸快速被利用形成1-磷酸果糖，因为缺乏磷酸根不能形成ATP，只能通过另一条途径即腺苷激酶使得2个ADP合成ATP，但是其反应过程必将产生大量的AMP，而AMP也因此加速代谢而形成尿酸及其前体物质。另一例证是大量饮酒可使参加机体氧化还原反应的重要辅酶NADH大量消耗，使ATP生成障碍，而加速其分解，使血尿酸上升引发痛风发作。因此其养分治疗原则为：1限制总能量总能量依据病人志向体重按休息状态计算，通常每天不超过每千克体重2530kcal。2适当的蛋白质摄入蛋白质应占总能量的11%15%。蛋白质供应量应每天每千克体重1g，急性痛风发作时蛋白质可按每天每千克体重0.8g供应。以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、奶酪和鸡蛋，因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够供应组织代谢不断更新的须要，又含嘌呤甚少，对痛风病人产生有益影响。因嘌呤易溶于汤中，各种肉汤嘌呤含量很高，可将瘦肉、禽类少量经煮沸后弃汤后食用。3适量的糖类糖类应占总能量的65%73%。这样可削减脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排出。但应尽量削减蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖能增加尿酸生成（通过ATP分解加速途径）。蜂蜜含果糖较高，故不宜食用。（四）促进体内尿酸的排泄1保持志向体重由于体重指数（体重指数=体重kg/身高m2）与高尿酸血症呈正相关，因此肥胖者应限制总能量的摄入，对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上削减10%15%，使体重渐渐降至志向体重范围。但应实行按部就班的方法渐渐削减，不行操之过急，避开体重突然降低。否则能量削减过快因过度饥饿易造成体内酮体上升，酮体与尿酸相竞排出，抑制尿酸从肾小管排泄而使尿酸的排出削减，能促进痛风的急性发作。体重指数大于23kg/m2的超重人总能量以每天1500kcal起始，分三餐供应；或在原膳食基础上能量每天削减125250kcal，这样可每月削减体重0.51kg。2禁忌酒类酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚，乳酸和酮体中羟丁酸能竞争性抑制尿酸的排出，故一次过量饮酒可使血尿酸增高，诱使痛风发作。常常饮酒，加速嘌呤（ATP分解加速途径）合成，使血和尿尿酸增加，因而导致高尿酸血症和尿酸排泄增多。有时一次过量饮酒，特殊是同时伴高嘌呤、高脂肪的盛餐，可引起急性痛风的发作，因此应禁酒类。3限制脂肪摄入量由于脂肪氧化产生能量约为糖类和蛋白质的2倍，为降低病人体重，无疑应当限制脂肪的摄入量。加之痛风病人经常合并有高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆结石等，也须要低脂肪膳食。一般限制在每日4050g。因脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，在痛风急性发作期更应加以限制。故应选用含脂肪少的动物性食物，选用植物油而不用动物油，并采纳油少的烹调方法。4选用碱性食物含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性化合物，如蔬菜、水果、牛奶等。碱性食物可降低血液和尿液的酸度，并可使尿液碱性化，从而增加尿酸在尿中的可溶性，故应激励病人多选择碱性食物。由于蔬菜和水果中还含有丰富的维生素，特殊是维生素C，能促进组织内尿酸盐的溶解。西瓜和冬瓜不但属于碱性食物，而且还具有明显的利尿作用，故对痛风病人更为有利。成碱性食物是指食物在体内代谢后，产生偏碱性物质，主要是指蔬菜、水果和奶类食物。5多饮水假如病人心肺功能正常，应保持每天的尿量在2000ml左右，以促进尿酸的排出。伴有肾结石者最好每天尿量能达到3000ml。留意：痛风性肾病致肾功能不全时应依据病情适当限制水的摄入量。因此，一般病人每天液体的摄入总量应达到25003000ml。应选用白开水、茶水、矿泉水、果汁为饮料，而浓茶水、咖啡、可可等饮料虽不使体内尿酸产生增加，也不在痛风石里沉积，但有兴奋植物神经系统的作用，可能会引起痛风发作，故应尽量避开运用。为了防止夜间尿浓缩，可在睡前或半夜适当饮水。6留意食品烹调方法合理的烹调方法可以削减食物中嘌呤的含量，如将肉类食物先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，因此应尽量避开运用。八、食物的选择限制嘌呤含量多的食物摄取，应当依据病人的病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸的药物应用状况分别对待。1食物嘌呤含量依据食物嘌呤含量将食物分为四类。(l)1类：含嘌呤最多的食物(每101g含嘌呤1501010mg)。肝、脑、肾、牛羊肚、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、胰脏、浓肉汤、肉精、浓肉汁、火锅汤。(2)2类：含嘌呤较多的食物(每101g含嘌呤75150mg)。扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼、贝壳类水产，熏火腿，猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、鳝鱼、淡鸡汤、淡肉汤、淡肝汤。(3)3类：含嘌呤较少的食物(每101g含嘌呤<75mg)。芦笋、菜花、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲜鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鳝鱼、鸡肉、火腿、羊肉、淡牛肉汤、花生、麦麸面包。(4)4类：含嘌呤很少的食物(每101g含嘌呤<30mg)。奶类、奶酪、蛋类，豆腐，水果类，可可、咖啡、茶，海参，果汁饮料、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强粉、精磨稻米、玉米，蔬菜类如紫菜头、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜、果酱。以嘌呤含量作为食物选择的唯一依据有其局限性，首先，因为这是来自动物试验和短期代谢探讨的资料；其次，由于测定的方法不同，所得数据有差异；再次，嘌呤含量取决于未加工的食物，而烹调方法对嘌呤的影响很大。以黄豆为例，干黄豆属于含嘌呤较高的二类食物，但加工后的南豆腐，每101g仅含嘌呤13mg，属低嘌呤食物。Yamakita等的探讨，视察到痛风患者摄入豆腐后，血尿酸仅有稍微上升，但同时尿酸清除率及排泄有所增加。近年来Hyon等就食物因素与血尿酸的关系进行了前瞻性流行病学探讨。对47350名无痛风史的男性，随访12年在此期间发生痛风新病例730人，其中摄入总肉类（包括猪、牛、羊、禽及制品）多的与摄入少的相比较，痛风危急增加，相对危急度(RR)为1.41；摄入海洋类（包括鱼、虾、贝类）多的，痛风危急亦增加，RR=1.51；反之，摄入奶类及制品（包括低脂奶、奶酪等）每日饮2杯或以上较每个月少于1杯，痛风危急削减RR=0.56。值得留意的是，摄入中等量植物性食物（包括豌豆、小扁豆、豆类、菠菜、蘑菇、燕麦）及摄入蛋白质量与痛风危急的增加无关。Hyon等又对1101811014年美国全国健康与养分调查中14809名成人的体检与食物频率问卷资料进行探讨，发觉摄入大量肉类及海产品与血尿酸高有关，与总蛋白质摄入量无关，饮牛奶及制品多的比不饮奶的血尿酸要低。这些探讨供应了新的信息，提示不能仅考虑嘌呤之凹凸，还要重视嘌呤的食物来源，此外还应关注蛋白质的构成及动、植物性食物的比例。2急性痛风发作期时的食物选择痛风急性发作期只能采纳牛奶、鸡蛋，精制面粉、蔬菜，多吃水果及大量饮水。禁食一切肉类及含嘌呤丰富的食物。（禁用1、2、3类食物，任选4类食物）。可采纳严格低嘌呤半流质膳食、软饭或一般饭。3慢性痛风时的食物选择慢性期的病人可在全天蛋白质摄入量范围内，牛奶、鸡蛋清可不限量。全鸡蛋每日限用一个。瘦肉类，白色肉类（鱼、鸡）每日小于101g，也可采纳水煮肉类，弃其汤食其肉可削减嘌呤摄入。有建议每有2天按急性期膳食供应，其余5天可选用含嘌呤2、3类食物。严禁一次吃过多的肉类及含嘌呤丰富的食物，如动物内脏类、浓肉汤类、沙丁鱼等。其他可选用精制米面、蔬菜、水果等。九、食谱举例（一）痛风急性发病期病人食谱举例早餐：牛奶250g，面包(富强粉50g)午餐：鸡蛋炒黄瓜(鸡蛋35g，黄瓜200g，油10g)米饭(大米101g)下午：牛奶（脱脂）250g，苹果1个(150g)晚餐：西红柿鸡蛋面(西红柿101g，鸡蛋50g，富强粉101g)油8g合计：蛋白质689，脂肪32.6g，糖类215.5g，嘌呤33.7mg，总能量1600kcal。（二）慢性痛风病患者日常食谱举例早餐：牛奶250g，面包（富强粉）101g午餐：番茄鸡肉卷心菜(番茄1019，鸡肉50g，卷心菜101g，植物油10g)，花卷(富强粉101g)，粥(大米50g)晚餐：鸡蛋炒芹菜(鸡蛋50g，芹菜101g，植物油10g)，番茄黄瓜蛋汤(番茄101g，黄瓜101g，鸡蛋35g，香油1g)，米饭(大米101g)合计：蛋白质73.5g，脂肪33.5g，糖类301.5g，嘌呤35.3mg，总能量1800kcal。十、预防痛风的并发症痛风常并发或伴发肥胖、原发性高血压、高三酰甘油血症、冠心病、糖尿病及脑血管疾病，且成为影响痛风预后的重要缘由。这与胰岛素反抗引起的糖类、脂类、嘌呤等多种代谢紊乱有关。有学者认为是一组常并存的代谢综合征。因此中国居民膳食指南中提出的食物多样，多吃蔬菜水果，每天足量饮水等原则，具有普遍的指导意义。此外，应建立健康的生活方式，饮食要有规律，勿暴饮暴食或常常饥饿、晚餐不宜数量过大，每日应有适当运动，留意劳逸结合，避开精神惊慌、湿冷，穿鞋要舒适、急性期应卧床休息等。一旦出现并发症，参考有关养分治疗原则处理。十一、其他不宜运用降低尿酸排泄的药物，其中包括与养分有关的烟酸、维生素B1、维生素B12。在养分与药物相互关系上，用秋水仙碱、丙磺舒时，避开摄入大剂量的维生素C。反之，用吲哚美辛、保泰松、萘普生抗炎药物时，因能降低血中维生素C水平，故应保证食物中有足够的维生素C。长期运用抑制尿酸生成的别嘌呤醇，必要时要补充铁。保泰松有钠水潴留的药理作用，饮食中须要限制钠盐。有报道高果糖能使腺嘌呤核苷酸分解代谢加强，从而使尿酸合成速度加快，故应避开。痛风伴有类风湿关节炎者，某些食物如富含-3脂肪酸的鱼油、夜樱草油、硒、藻类、蜂王浆、蒜、蜂蜜、樱桃等可能减轻症状，另外某些食物可能加重症状，由于每个患者对食物的反应不同，故应因人而异。第29页 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