多学科协作诊疗管理规定.docx
多学科协作诊疗管理规定为了加强交叉学科诊疗工作的协同管理，提高医务人员对 多学科、多系统、多器官疑难及复杂病例的诊断和治疗水平， 我们制订了多学科协作诊疗（MDT）管理规定。根据规定， 下列情况必须向医务科申请组织MDT讨论：各类恶性实体肿 瘤病例、疑诊恶性肿瘤病例、临床确诊困难或疗效不满意的疑 难病例、新发现的疑似传染病病例、出现严重并发症的病例以 及其他临床科主任认为有必要进行MDT讨论的病例。此外， 建议向门诊部申请组织MDT讨论的病例包括糖尿病足病例、 甲状腺结节病例、椎间盘突出症病例以及其他有需要进行 MDT讨论的病例。MDT管理实行科主任负责制，科室必须保证随时能找到 参与诊疗的人员。参与MDT讨论的诊疗医师应由科室主任 （副主任）或相应资质医师担任。科室主任因故不能参加的， 可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗, 但不允许住院医师参与。12 .所有MDT决策的治疗方案实施后，应对病人进行跟踪。定期向MDT成员反馈治疗疗效及预后，不断提高诊疗水平。 对于诊断不明确、疑难病例，待诊断明确后重新提出MDT, 以帮助大家研究进步。13 .设立MDT微信群，包括参与MDT会诊的各科医师。 成员应用真名，以便识别身份。可以及时传达MDT相关的重 要通知，例如：MDT会诊时间或地点临时改动通知，待讨论 患者资料及会诊目的、知照影像及病理科医师提前阅片，以及 拟提请MDT专家讨论的问题，可发到微信群，使会诊更具时 效性，提高会诊的效率。附件4： XXX多学科协作诊疗申请表患者姓名：科别：过敏史：工作单位：入院诊断：家庭住址：床号：身份证号：性别年龄：住院号：民族：病情简介：诊疗目的：拟邀请专家：诊疗地点：时间：受理时间：诊疗时间：科主任签字：医务科/门诊部负责人签字：附件5： XXX多学科协作诊疗病例讨论意见书患者姓名：科别：入院诊断：性别：床号：年龄：住院号：民族：多学科诊疗讨论意见：专家签名：诊疗时间：诊疗地点：医务科/门诊部负责人签字:科主任签字：MDT诊疗方案的确定必须依据于国内最新诊疗指南或专 家共识意见，如国内指南或专家共识意见未涉及的地方可参照 国外最新指南或专家共识意见。参与MDT相关学科应为病种 相关的临床科室、相关医技科室（如医学影像科、病理科、超 声科、临床药学、检验科等）及相关职能部门（医务、护理、 质控、院感、精神心理科等）。拟组织院内MDT讨论时，申请诊疗科室必须至少提前一 天向医务科或门诊部递交多学科协作诊疗申请表并明确诊 疗牵头人（牵头人须为科室主任、副主任或副高职称以上医 师）。医务科或门诊部根据申请确定参与诊疗专家，将拟诊疗 的患者基本情况和需要解决的问题等资料发给支持专家团队的 专家，让专家们做好准备，同时将参与诊疗专家名单反馈给申 请科室。八、在进行多学科协作诊疗前，组织诊疗科室需要提前做 好准备工作。受邀的诊疗专家也需要准时到达会诊地点，并认 真负责地完成诊疗工作。会诊后，需要及时书写多学科协作 诊疗病例讨论意见书，并请专家签名保存。管床医师需要在 病程记录中详细记录诊疗意见和执行情况。医务科全程参与并记录整个过程。牵头人与管床医师（必要时医务科参与）需要 共同将多学科诊疗意见反馈给患者及家属，并征求意见。九、监督管理1 .门诊患者的多学科协作诊疗由门诊部负责审定，住院患 者的多学科协作诊疗由医务科负责审定。2 .接诊科室必须按照专科专治的原则收治病人和MDT意 见转诊病人。否则，违规科室及接诊人员将按照医院专科专 治管理办法给予处罚。3 .接诊科室必须为每一例符合条件的患者按照本管理规定 确定治疗方案。对于未按照MDT程序而直接给予相关治疗 （如手术、化疗等）的科室，由医务科负责督查，并在全院通 报批评。对于未按照MDT程序治疗而导致医疗纠纷的科室， 还将按照医院医疗安全事件责任追究制度给予双倍处罚。4 .参与MDT的相关科室、部门，必须按照规定时间派遣 有资质的人员参与MDT。对于未按时派遣参与MDT的科室 或派遣无资质人员参与MDT的科室负责人，将在全院通报批 评。5 .对于经过医院MDT程序的再次入院患者，接诊科室可根据患者是否调整诊疗方案而确定是否申请MDT程序。6 .主持MDT的科室必须做好每一例MDT登记工作，每 季度总结持续改进，并将总结分析报告由下月前3个工作内上 报到医务科。医务科负责全院MDT的监督管理工作，每季度 统计分析、反馈MDT过程中存在的问题，并提出持续改进措 施。7 .科室每申请一例院内多学科协作诊疗，按医疗质量管理 绩效方案奖励相应的绩效分值。8 .医务科每季度对MDT诊疗执行情况进行检查汇总，并 在全院进行通报。9 .因科室在诊疗过程中未执行该规定而造成的医疗纠纷或 赔偿，由科室负全责，并根据医院相关规定予以处罚。十、本管理规定自颁布之日起执行，解释权归医务科。附 件1为MDT组织架构及人员职责，附件2为住院患者MDT 工作流程，附件3为门诊患者MDT工作流程，附件4为多学 科协作诊疗申请表，附件5为多学科协作诊疗病例讨论意见书。XXX2019年1月9日MDT会诊工作是一项重要的医疗质量控制措施，需要各 相关临床、医技科室的专家参与。管理专家包括医务、护理、 质量管理中心、院感等人员。秘书和记录员分别由经管医师和 相关人员担任。其他参加MDT会诊的人员包括相关科室护士 长和年轻医师等，需要经过申请和批准。每周一次是MDT会诊的原则时间，具体地点则需要在每 次会议前确定。医务科长是MDT会诊的负责人，需要审核申 请表、组织督导和追踪诊疗意见的落实情况，并负责MDT的 对外宣传和品牌建设。如果医务科长无法参与MDT会诊，需 要委托副科长参与。MDT会诊的牵头人需要负责病例的提供和申请，安排患 者预约和准备患者资料，主持会议并形成最终专业性意见，审 核医疗记录并签名，与管床医师一起将诊疗意见反馈给患者及 家属，并征求意见。支持专家团队需要根据患者病情需要邀请 某个学科专家参与讨论，并对病人进行相关的查体，提出本专 业领域的观点，解答其它专家的问题，达成共识，为患者量身 打造，提供全程、综合、系统的个体化诊疗方案。记录员需要对MDT会诊全程进行记录，并填写MDT 病例讨论意见书，提交参会专家签名后存档。秘书需要协助 医务科长进行MDT的全程操作，统一受理各专家推荐的病人 预约，负责通知MDT成员诊疗时间、特殊安排、注意事项等, 协调专家的参会、签到工作，以及MDT工作的数据管理与考 核。负责保管、存档讨论记录及相关资料，统计MDT病例 的临床资料，并维护MDT微信群。(6)协助医务科长组织和协调相关讲座和学术会议，如无法 参加，需委托相关人员代替。附件2MDT工作流程主管医师向科主任发起MDT申请，经同意后填写多学 科协作诊疗申请表交由医务科审批。患者预约并缴费。在约定的时间和地点开展讨论，申请科室医师汇报病史。支持专家团队分析资料，提出个人意见。MDT牵头人总结，填写多学科协作诊疗病例讨论意见 书。与患者及家属会谈，告知讨论结果。实施方案，并进行病例随诊。医务科开展MDT督导和数据管理。附件3MDT工作流程患者本人或家属填写申请表申请MDT门诊。门诊核实相关资料，确定符合多学科门诊条件。患者预约并缴费。按预约时间接受门诊，并进行支持专家团队的诊治讨论。填写多学科协作诊疗病例讨论意见书。出具会诊结论。说明：1 .病人需要提前预约，可通过门诊、网络、电话或会诊单 形式进行预约。在MDT讨论前，病人需完成必要的实验室、 影像、内镜和病理检查，并尽可能准备齐全资料。2 .MDT秘书提前将当次讨论名单通过微信发送到MDT讨 论微信群，方便影像学医师、病理科医师提前阅片，疑难病例 组织影像科室和病理科室内部集体讨论，门诊病人的基本资料 由门诊医师收集整理，住院病人资料由管床医师整理、提供。 如有特殊情况，秘书将电话通知专家及牵头科室成员。3 .门诊病人由接诊医师负责汇报病情，住院病人由管床医 师负责汇报病情。汇报时需除病史、诊治经过、检验及检查结 果外，还需说明病人的疗效期望、经济情况、依从性，并提请 MDT诊疗的目的及主管医师对本病情分析。4 .影像专家在现场分析影像学资料，解答临床各科医师的 疑问，并提出进一步影像学检查的建议。5 .在MDT牵头人的主持下，专家提出自己的诊断及治疗策略，明确治疗目标，并阐述各种治疗手段对该病人的适应症、 禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。6 .以NCCN指南、ESMO指南、专家共识意见等标准，结 合病人具体情况，综合各支持团队专家讨论的意见，形成最终 专业性意见，包括诊治方案，明确每种诊疗手段参与时机和比 重，并交相关科室具体实施。7 .在患者及家属会谈中，科主任和管床医师（必要时医务 科参与）向他们说明诊疗的意见，解答他们的疑问，并告知他 们进一步的诊疗顺序及相关专科联系人的接诊时间或联系方式。8 .讨论记录员将讨论结论记录在册，形成多学科协作诊 疗病例讨论意见书，打印一式两份。所有参与讨论的专家签 名后，一份由牵头科室放入病历，另一份交秘书统一保管。9 .具体的诊断和治疗措施由相应的MDT专科成员完成。10 .医务科定期抽查以了解MDT执行情况，监督规范化治 疗的实施。11 .如果具体实施治疗方案的疗效不佳或疾病进展等情况,需及时反馈，再次提请MDT诊疗，重新修订治疗方案。
