放射科质量管理相关制度汇编.docx

放射科质量管理相关制度一、放射科质量管理制度1 .全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意 识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。2 .认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3 .成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组 成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4 .坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊 断报告的书写。5 .坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量 进行讲评。6 .加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7 .明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。二、放射科医疗质量管理小组为了进一步加强科室质量控制，特对科室质量控制管理小组作如下调整：组长：张凯副组长：金艳霞（护士长）邓宏亮（副主任）吴大雄（副主任）金汉葵（副主任）普放组：吴大雄（兼）项签名，医师应签全名且字迹应工整，易于辨认。疑难读片讨论制度一、定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，开 展科室内讨论。二、定期或不定期与相关科室联合读片。做到明确分工，指派专 人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。三、对疑难介入手术病例，应由多科室联合读片，制定最佳手术 方案，并报院领导批准四、记录疑难读片结果。手术随访制度、明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作, 并作好记录，或每周安排人员负责手术病例追查。二、登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访。三、定期或不定期组织手术随访结果讨论，每年至少6次。四、定期统计影像诊断的正确率疑难、危重病历会诊讨论制度一、对疑难患者1 .各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副 主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。2 .全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提 交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科 主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中 应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3 .对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组 织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4 .节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑 难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊 治方案，避免延误病情。二、对危重患者1 .各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时 讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记 录病程。2 .在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现 诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。3 .对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应 科室的全院讨论。放射科危急值报告制度为了更好的抓好医疗安全工作，使危重病人及时得到诊断结果, 结合我科实际，特制订危急值报告制度。一、放射科危急值报告范围：1.中枢神经系统：(1)严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血肿急性期；(3)脑疝、急性脑积水；(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围 达到一个脑叶或全脑干范围或以上)；(5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRL出血或梗塞程度加重， 与近期片对比超过15%以上。2 .脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3 .呼吸系统:(1)气管、支气管异物；(2)大量胸腔积液；(3)肺栓塞、肺梗死；(4)重症肺炎。4 .循环系统：主动脉夹层动脉瘤5 .消化系统：(1)食道异物；(2)消化道穿孔、急性肠梗阻；(3)急性出血坏死性胰腺炎；(4)肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6 .颌面五官急症：(1)眼眶内异物；(2)严重眼眶骨折及眼内容物破裂。二、如遇到以上情况，及时与开单医师联系，并先口头报告临时 诊断结果。进修医生和实习医生管理制度一、严格管理，高标准要求进修医生和实习医生。二、专人负责进修医生和实习医生的管理，制定合理的进修实习计划。三、进修医生和实习医生在上级医师带领下参与日常工作，学习 各种临床检查技能。四、上级医师负责指导进修医生和实习医生书写影像诊断报告。五、定期给进修、实习生上课，提高进修医生和实习医生的理论 和实践水平。六、建立进修医生和实习医生早上读片制度，锻炼进修医生和实 习医生的读片能力。七、建立进修医生和实习医生请假制度。请假3天，应经科主任 批准。3天以上，应经科主任同意，报科教科（医务科）审批。新业务、新技术准入管理制度第一条为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服 务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关 法律法规，结合我院实际情况，特重新修定医疗新技术准入管理制度。第二条 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守 本准入管理制度。第三条新医疗技术分为以下三类：（一）探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未 使用的新技术。（二）限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围 和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。（三）一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使 用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟 的医疗技术。第四条 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国 内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技 术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民 健康不相适应的技术。第五条 在业务院长领导下，由医务科具体负责，医院学术委员 会及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全 面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括: 提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关 的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估, 并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以 及其他与技术准入有关的咨询工作。第六条 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开 展的新技术、新业务，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其 安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是 的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施, 经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术新业务申请表“交医 务科审核和学术委员会评估论证。申请开展新技术必须提交以下有关材料：（一）科室基本情况，包括床位数、科室设置、技术人员、设备 和技术条件等；（二）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责 医师资质证明以及技术人员情况；（三）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范、操作规程和 应急预案；（四）拟开展新技术项目的可行性报告；（五）卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。第七条 每个科室必须至少申报一个项目，经学术委员会论证立 项的项目中确定810个重点资助项目，每个项目给予500010000 元的项目资助经费。第八条医务科职责：（一）医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关 医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。（二）按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规 要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由 医务科向市卫生局申报批准。（三）医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括 对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关 人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。第九条各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术 项目报医务办，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员, 填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按 计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新 技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外 发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。第十条 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的 同意并书面签名备案。第十一条 申报医疗新技术成果奖：（一）申报科室于年底将所开展的新技术、新业务进行总结，填 写新技术、新业务评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报 材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病 例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内 应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的 意见说明及经济效益情况等。（二）医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织 医院学术委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有 价值的项目授予奖励并向上级部门推介。（三）医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织 医院学术委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估, 对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。（四）未按上述程序申报的新技术不得参加医院年终新技术评奖。第十二条 经医院学术委员会讨论后评出一、二、三等奖，对获奖 项目分别给予30005000元、20003000元、10002000元奖励； 对获奖项目的科室，根据业务收入与支出结算给予科室纯利的1%奖 励；在晋升时获奖项目负责人予以优先考虑。第十三条违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗 技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则 等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。第十四条 违反本办法的医师，按中华人民共和国执业医师法 等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。第十五条 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入 制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。第十六条国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或 实验医疗项目，按国家有关规定执行。辐射防护相关制度放射防护管理制度一、放射工作单位必须取得放射装置工作许可证后方可从事 许可范围内的工作。二、必须接受县以上人民政府卫生行政部门的监督与指导。三、必须采取有效措施，提高影像质量，减少重拍率、误诊率及 漏诊率。四、注意受检者的屏蔽防护，减少和控制受检者的受照剂量。辐射防护和安全管理制度一、法律法规遵守中华人民共和国放射性污染防治法、放射性同位素与射 线装置安全和防护条例（国务院令，第449号，2005年12月1日 起实施）、放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（国家环保 总局令，第31号，2016年3月1日起实施）等有关辐射防护法律、 法规，接受、配合各级环保部门的监督和指导。二、管理机构成立辐射安全管理小组并加强监督和管理。三、相关手续按相关规定履行辐射环境影响评价文件审批、辐射安全许可证 申领以及环境保护竣工验收手续。领取许可证后，方可从事许可范围 内的辐射工作。改变辐射工作内容或终止辐射工作时，必须办理变更 或注销手续。四、辐射工作人员培训计划如：1 .从事辐射工作的人员要参加环保部门组织的上岗培训，接受辐 射防护安全知识和法律法规教育，培训合格方可持证上岗，并每2年 组织复训。2 .单位从事辐射安全管理的人员也要定期接受辐射防护安全知识和法律法规教育，加强辐射安全管理。CT：组邓宏亮（兼）MRI：组金汉葵（兼）介入组：吴大雄（兼）技术组：周雄刚（技术组长）三、放射科医疗质量管理小组职责1 .落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准 及措施。2 .建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量 管理目标和工作计划并组织实施。3 .定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问 题及时解决。4 .负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职 业素质和业务水平。5 .负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。I、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部放射诊疗管理规定、临床技术操作规范的有关 精神，结合本科室实际情况，制定放射科质量保证方案、质量管理 目标及实施细节。管理目标（1）提高各级影像专业技术水平;五、个人剂量和健康管理如：1 .从事辐射工作的人员在工作期间佩带个人剂量仪，每季度接受 个人剂量监测，并将监测记录存档。2 .组织从事辐射工作的人员每1年接受身体检查，并将健康档案 存档。一旦发现任何健康问题，立即送有资质单位救治。3 .加强辐射工作人员的健康管理，发放相关津贴，加强营养等。六、辐射工作场所的监测如：1 .已与签订委托监测合同，每年由该单位对我单位的辐射工作场 所进行监测，并将监测结果上报当地环保部门。2 .已配备或拟配备的监测仪器以及剂量率仪器：七、年度评估报告每年进行一次辐射源安全和防护状况评估，内容应包括：辐射性 同位素与射线装置台帐辐射安全和防护设施的运行和维护，辐射安全 和防护制度及措施的建立和落实，事故和应急以及档案管理等方面的 内容，并于每年年底前上报地方环保部门，并抄送省级环保部门。八、辐射事故应急处置发生辐射事故，必须立即采取防护措施，控制事故影响，保护事 故现场，并及时向环保、公安和卫生部门报告。放射诊疗安全防护制度1 .放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，配合有 关临床医师做好X线检查的临床判断，遵循医疗照射正当化和放射 防护最优化原则，正确、合理地使用X线诊断。2 .除临床必需的透视检查外，应尽量采用摄影检查，以减少受检 者和工作人员的受照剂量。3 .放射工作人员必须根据检查对象和目的，选择最佳工作条件, 在不影响获得诊断信息的前提下，一般应采用“高电压、低电流、厚 过滤”原则进行工作。4 .用X线进行各类特殊检查时，要特别注意控制照射条件和重复 照射，对受检者和工作人员都应采取有效的防护措施。5 .摄影时，放射工作人员必须根据使用的不同管电压更换附加过 滤板；并应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临 床实际需要的范围内，同时对受检者的非投照部位采取适当的防护措 施，特别注意保护性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨髓等辐 射敏感器官。6 .摄影时，放射工作人员必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光, 除正在接受检查的受检者外，其他人员不应留在机房内；当受检者需 要携扶时，对携扶者也应采取相应的防护措施。7 .只有把受检者送到固定设备进行检查不现实或医学上不可接 受情况下，才可使用移动式和携带式X线机施行检查，检查时做好 防护措施。8 .使用便携式X射线机进行群体透视检查，须报请有管辖权的卫生行政部门批准。9 .进行X线检查时，对受检者的性腺部位要特殊注意防护。非特 殊需要，不得对受孕后八至十五周的孕妇进行下腹部放射影像检查, 以避免对胎儿的照射。10 .在放射科临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育, 并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。辐射防护和安全保卫制度一、我单位所使用的射线装置主要用作医疗，在医院里使用，检 修、维护或节假日时存放在专门的贮存场所。二、辐射工作场所采取哪些辐射安全措施如：1 .工作场所已设置（或拟设置）电离辐射警告标志，并有“当 心电离辐射”的中文注释，决不随意拆除；2 .工作场所划有辐射安全警戒线，严禁无关人员进入；3 .设有安全连锁报警装置或者工作信号灯等；4 .部分房间配备防辐射屏。三、现有（或拟建）的储存场所已经采取哪些辐射安全措施如：1 .独立使用和存放，确保防盗、防火、防潮、防爆和防泄漏；2 .储存场所配有双锁，钥匙由辐射安全管理小组副组长及指定的辐射工作人员保管；3 .储存场所里的东西定期由专人清点、记录。四、辐射工作人员每周对辐射工作场所进行清扫整理，做到无杂 物、无积灰，地面整洁干净；检查随身携带的钥匙有无遗失，储源室 保险柜、防盗门有无损坏。放射事故应急响应计划一、发生放射事故时，必须立即采取措施，控制事故影响，保 护事故现场，并向县以上卫生、公安部门报告，对可能造成环境污染 事故的，必须同时向所在地环境保护部门报告。二、发生射线装置事故后，肇事单位必须及时采取妥善措施， 保护现场，减少和控制事故的危害和影响，并接受监督部门的处理。三、处理事故时，应首先考虑工作人员和公众的生命安全，迅 速安置受照人员就医，组织控制区人员撤离，防止事故扩大。四、对事故受照人员，要通过个人剂量计，模拟实验，生物和 物理检测方法，迅速估算人员受照剂量，对一次受照剂量超过0、05Sv 者，应给予医学检查，对一次受照剂量超过0、25Sv者，应及时给予 医学检查和必要的医学处理。X线透视检查时应采取的保护措施一、施行x线透视检查时，必须十分注意缩短曝光时间。、x线透视操作者及受检者应采用个人防护用品，对相应部件 进行屏蔽防护。三、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X线检查，应严格掌握适应 症，对孕妇，特别是受孕后8-10周的，非常特别需要，不得进行下 腹部的X线检查。X线检查中对患者的防护一、控制照射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射, 特殊需要时加铅橡皮防护二、病人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。三、尽可能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。四、用片和照射野尽可能缩小。五、工作熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和 重照。六、控制台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。七、应避免X线骨盆测量，以超声检查代替。八、早孕期应当避免X线检查。射线工作者的防护准则一、X线透视时的防护1 .加强附属设备的防护措施。(1)隔室遥控透视，采用荧光增强器最为安全。(2)无荧光增强的隔室透视，如设计结构合理也是比较安全的。（3）无隔室透视，如垂帘、档板、铅帘和坐椅等都具有一定的 防护作用。但必须同时执行对个人防护的规定，如带铅裙、手套等。2 .加强个人防护措施（1）暗室透视者，应做好暗适应10-15分钟。（2）应尽可能缩小透视野（光圈），决不许开打遮线器超出荧光 屏或监视器的范围。（3）透视准确、迅速、疑难者应改用摄片，应熟悉透视在诊断 上的地位、效果和限度。（4） 一半不在透视下教学。如有特殊需要应力求简明扼要，动 作迅速准确，并尽可能缩小透视野。（5）荧光增强器近台透视，尽量降低条件如Kvp和mA等和缩 短透视时间。透视者必须带铅橡皮围裙和铅橡皮手套。（6）摄影技术员防护：铅隔室操作，装设迷路和铅门。无隔室者加铅屏风。尽量用小投照野投照。摄影中不可扶持病人，曝光时不能用手扶暗盒。造影检查摄片（即时摄影等）要加强个人防护措施，配带铅裙、铅幅和铅屏风隔离等。五、环保、公安部门到达现场后，辐射安全管理小组应如实反映 事故情况，积极配合，对相关人员进行排查、侦破，尽快追回丢失的 辐射性物品。六、事故处理完毕后，由辐射安全管理小组形成总结报告，并提 出整改方案加以落实。(2)改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；(3)建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策。管理方案(1)放射科“科室质量控制管理小组”(下称管理小组)负责制 定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管 理工作。(2)管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制 管理和放射防护管理工作。包括医用X射线诊断放射卫生防护及 影像质量保证管理规定、临床技术操作规范、放射诊疗管理规定、 儿童X射线放射诊断卫生防护标准、育龄妇女和孕妇的X线检 查放射卫生防护标准；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法 规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。(3)严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和 减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的临床技术操作规范是 最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小 组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。(4)根据我院实际情况，放射科分为普放、CT、MR及介入四 个亚专科。各亚专科带头人应该是高年资主治医师以上职称，其他医 师、技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医 师的诊断报告由主治以上医师审核签发。实施细则(1)坚持集体读片和会诊制度。由科主任或高年资医师主持,全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或 其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资 料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。(2)从事放射诊断不满三年的住院医师中、晚班的诊断报告一 定要注明“临时报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正 式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级 医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的医师均须无条件 迅速回科会诊。(3)认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊断质量、 总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设 有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像 诊断与手术病理及最后诊断并进行登记，并进行回顾性读片，总结经 验吸取教训。(4)认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗 文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终 表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的放射科管理和技术规 程中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。普通X线报告：急诊20分钟，普通1小时发出。CT报告：急诊30分钟，普通1小时发出。（5）医疗质量管理小组每月一次负责随机抽查20份照片，按放 射科报告质量要求及评分标准对照片质量进行评定，规范诊断报告 书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果 作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。（6）摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节， 也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协 助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。（7）评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控 成员组织评片，全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级，作 为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。 为了能准确掌握标准，应定期组织学习X线影片质量标准，甲级 片率要达到三55%,废片率W2%。达不到标准者按考核标准扣分。（8）摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如 kV、mAs等）。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。（9） CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。 摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。（10）检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片 袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第 二次照片时应在X线片上标明照片顺序。(11)为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须 在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。(12)为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡 是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位, 均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好 的照片交给医师诊断。(13)实行专机专人负责制，有利于机器的保养和维护。CT、MRL血管机(包括乳腺机)等大型设备，原则上按规 定需取得上岗证后方可操作。设备责任人要做好所操作机器的清洁工作。任何人工作中发现 机器故障应及时报告科主任，并记录故障情况。工作人员应刻熟悉设备性能、操作方法和规程，不熟悉设备及 操作规程者，不能单独操作机器。(14)影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技 术人员必须严格执行工作制度和操作规程。(15)做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程, 严格掌握适应症，履行告知并让患者或家属签字，做好处理抢救过敏 及毒性反应的准备工作。(16) CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用 防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。(17)登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真 编写CT号和X线号，防止错号重号，预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。五、放射科技术质量控制指标1 .照片质量监测：医疗质量管理小组按技术读片、评片制度 进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。2 .照片质量：X线摄影的甲片率260%、废片率2%。3 .设备完好率295%4 .普通片阳性率N50%, CT片阳性率260%, MRI片阳性率2 60%,诊断符合率大于70%。六、X线照片质量等级标准(一)甲级片标准：1 .位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左 右边缘对称，胶片尺寸使用得当。2 .照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点 感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。3 .无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他 弊病。4 .被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。5 .造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构, 能提供满意的诊断标准。（二）乙级片标准：以上15项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。（三）丙级片标准：以上15项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。（四）废片：由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记 片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。七、影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份 规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括 以下部分：（一）一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、 病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查 部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项 填写清楚。（二）叙述部分：1 .应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。 阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、 形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或 可能出现而未出现者说明“未见二如：肺癌的毛刺征；骨、关节病 变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与 疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠 梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无鱼骨刺征， 假肿瘤征等。2 .意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨 软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3 .成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作 出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这 些表现的意义。（三）诊断意见和建议：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行 综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型 者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和 临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及 进一步检查的建议。（四）医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师在“报告医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一主治医师及以上职称医师在“审核医师”