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2023年ICU患者的镇静镇痛（全文）ICU患者常因各类插管、机械通气、创伤等引起疼痛和焦虑，有些甚至 不配合医护人员 放弃治疗 使得护理工作难以进行 影响疾病的预后。 为达到有效治疗及促进患者舒适的目的，镇静镇痛治疗已成为ICU患 者治疗的一部分。因此，需要对患者实施镇静治疗，使其处于"安静睡眠状态"，提高患者 对各种刺激和侵入性操作的耐受性，维持血流动力学稳定。但是若镇痛 镇静治疗应用不恰当，将会引起许多不良后果，如：镇痛镇静不足，会 导致患者出现人机不协调、焦虑、躁动、意外拔管等不良反应或事件, 而深度镇静与重症患者病死率的增加相关。一、概念2016年欧洲危重病医学会（ESICM ）前主席Vincent等提出了最新的 镇痛镇静概念一ECASH ,即早期镇痛促进舒适，最小化镇静和最大的 人文关怀。该概念是在集束化基础上更加注重提前镇痛、最小化镇静, 有研究认为ECASH是PAD集束化的发展。二、镇静镇痛优缺点优点：ICU危重患者病情严重，需实施机械通气辅助治疗，侵入性操 作等，镇静镇痛处理是让患者减轻身体痛苦，提升治疗舒适度，减少对 交感神经系统的不良刺激和过度兴奋。减少或消除患者的焦虑 激动， 甚至是谑妄，防止患者的无意识抵抗行为，干预治疗，保护患者的生命 安全。镇静镇痛处理能使患者保持休眠状态，降低患者的代谢率，减 少氧气的耗氧量，使机体组织中的耗氧量尽可能地改变以适应受损的氧 传递状态，减少各器官的代谢负担，可为患者脏器功能恢复提供条件。 缺点：目前对ICU患者的常规镇静一般为深度镇静，镇静效果虽好， 却存在以下问题：包括患者生理性应激反应减少，对呼吸和循环系统具 有一定抑制作用，使得心血管疾病患者较易发生心肌缺血，对患者具有 一定风险性。三、ICU常见镇静镇痛药物1 .镇痛药物：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼2 .镇静药物：地西泮、咪达嗖仑、丙泊酚、右美托咪定镇静药物中右 美托咪定做为一种新型镇静药，不仅镇静效果好，不良反应少，还有可 能减少苯二氮草类和丙泊酚的使用剂量，进而改善患者澹妄状态，降低 机械通气时间。镇痛药物中瑞芬太尼与其他镇痛药物相比，可在短时间 内迅速起到镇痛效果，且代谢不受肝、肾功能影响，也不会产生蓄积情 况，通过临床研究发现其可缩短机械通气及ICU入住时间，并可降低 呼吸机相关肺炎等并发症的发生。四、ICU镇静镇痛患者的护理1.常规护理每2小时使用躁动镇静评定量表（RASS ）评估患者状况，目标RASS 评分为2 3分。每4小时使用重症监护病房疼痛观察工具（CPOT） 对患者疼痛状况进行评估，根据评分结果遵医嘱用药镇痛，评分3分 时适当调整药物剂量，维持CPOT评分为03分。给药期间密切观 察患者生命体征、意识和心理状况，加强呼吸道管理，及时清理呼吸道 分泌物，确保气道通畅。每日06:00停用镇静药物，实施镇静中断 唤醒。每日唤醒的实施首先需要制定工作准则，如护士负责觉醒试验 （SATs ）,呼吸治疗师负责自主呼吸试验（SBTs）,执业医师决定拔管时机，各项措施实施所遵循的原则参见表1、表2。表1执行每日唤醒及觉醒试验的方法第一步：护士判断执行觉醒试验（SAT）的安全性1 .患者应用镇静剂是否为了控制姆痫发作？2 .患者应用镇静剂是否因为患者有酒精戒断症状？3 .患者是否应用了麻痹剂（肌肉阻滞剂）？4 .患者Ridim（川1镇静躁动抨分（RASS）是否大于2分？5 .患者过去24小时内是否行心肌缺血发生？6 .患者基内压是否大于20mmHmlmmHg=O. 133kPQ?7 .患者使用镇静剂是否是为了控制颅内压？8 患者是否正在接受体外腺氧合治疗（ECMO治疗）？第二步：护士决定执行觉酹试验（SAT）失败的标准I - KASS评分2分,持续5分钟或5分钟以上的时间.9 .血气饱和度88%.持续5分钟或5分钟以上的时间，10 呼吸35次/分,持续5分钟或5分钟以上的时间，11 .急性心律不齐12 颅内压 20mmHg.13 2个或更多个以下呼吸困堆症状：心率每分钟增加20次/分s心率55次/分.辅 助呼吸肌参与呼吸.胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困碓。第三步：呼吸治疗师判断执行自主呼吸试验（SBT）的安全性1 .患者是否是长期应用呼吸机或呼吸机依赖？2 .血区饱和度是否小于88%?3 .呼吸机供气浓度（Fi（）2%）是否大于50%?4 .呼吸机给予的呼气本正压（PEEP）是否大于7cm %。？5 .患者过去24小时内是否有心肌缺血？6 .患者颅内压是否大于20mmHg?7 .患者使用镇静剂是否是为了控制倾内压？8 .患者是否在应用血管活性药物维持血压？9 .患者是否能自主呼吸？第四步：呼吸治疗师制定执行自K呼吸试验（SBT）失败的判断标准I .呼吸35次/分,持续5分钟或者5分钟以上的时间；10 呼吸频率8次/分t11 血氧饱和度88%,持续5分钟或者5分钟以上的时间.12 厢内年20mmHg；5.2个或更多个以下呼吸困难症状：辅助呼吸肌参与呼吸,胸腹矛盾呼吸.出汗.呼吸困难突发精神状态变化，急性心律失常.表2执行觉醒试验及脱机试验的方法第一步：觉醒试验安全性评估如果通过，进行第二步.如果失败.更新进行镇静,并在24小时后重新评估.第二步：执行觉醒试脸如果成功.进入第三步，如果失败,必要时以原有剂届的1/2用启镇静.进行脖学科讨论找出失败的原因.并在24小时后重启第一步.第三步：自主呼吸试验如果成功.进入第四步如果失败.按照先前的呼吸机模式重启机械通气,必要时以原有剂后的1/2重启镇舒.并维持最小剂录的镇静，进行的学科讨论找出失败的原因.第四步：执行自主呼吸试脸如果成功.考虑拔管.如果失败,按照先前的呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂fit的1/2重启镇群，并维持最小剂域的镇静，进行跨学科讨论找出失败的原因s 24小时后重肩第三步.每2 h帮助患者更换卧位，进行床上被动运动（活动四肢关节，挤捏 小腿腓肠肌），防止静脉栓塞和压疮情况发生，定期检查各种插管是否 安置妥善。清醒患者指导其主动关节运动（抬腿，床上肢体屈伸运动）， 每日2次，每次20 min。五、舒适化浅镇静在充分镇痛的基础上，根据患者情况，予以适当的镇静，使患者处于清 醒状态，能与医护工作者、家属交流，并能进行身体活动、锻炼， 同时也允许患者在安静状态下逐渐入睡。运用RASS评估患者镇静状态，及时调整药物剂量，以最小镇静剂量达 到患者最大舒适度为宜，维持RASS评分2 3分，保持患者在舒适、 平静和合作（Comfortable , Calm and Cooperative ） "3C"原则的 浅镇静状态。具体措施如下: 需要机械通气 24 h的患者，在开始机械通气后不久，早期按ICU 常规镇静镇痛流程进行常规镇静。初始选择芬太尼进行镇痛，镇痛达标 后，以静脉泵入丙泊酚注射液进行基础镇静，联合右美托咪定或咪理安 定镇静。使患者RASS评分为23分。每天06:00停止输注镇静药物，观察至患者清醒，重新开始持续输 注丙泊酚，初始速度为停药前的1/2 ,调节剂量使患者达到预定镇静水 平，如果镇静评分在目标值范围内，给予当前剂量持续泵入：如果镇静 过浅，则增加丙泊酚泵入剂量0.5 mg/( kg-h )o如果镇静过度,则减 少丙泊酚泵入剂量0.5 mg/( kg h )，在此期间每小时进行RASS评分。 若经3次剂量调整后，患者镇静评分依然未达标，重新对患者进行全 身评估，排除不可逆的因素后，通知医生查找原因并做针对性处理。图1持续浅镇静实施流程六、重人文关怀患者入住ICU后，及时与家属沟通，完善患者信息 采集，包括患者基本信息、既往史、睡眠状况、心理状况等，了解患者 生活习惯及性格特征，做好交接班，使每班护士都能了解并对患者实施 个性化护理。床旁放置患者与家人的照片，供患者翻看，将家人的语音信息录音并 播放给患者听。根据患者及家属的要求适当增加探视次数和时间，采取预约探视法允 许家属探视，给予情感支持，使患者配合治疗。工作区域增加时钟配置，护士每班交接时对患者进行时间、地点、人 物的定向力强化，帮助患者建立昼夜时间观念，睡前播放半小时舒缓音 乐，以促进患者睡眠。运用非语言沟通技巧，科室制作简易沟通手势图片导入iPad ,教会 患者手势的含义，促进患者表达意愿，经常向患者竖起大拇指、与患者 握手抚慰等方式鼓励患者坚持。七、加强基础护理注重晨晚间护理，翻身时轻拍患者身体受压部位，帮助患者放松全身 肌肉，促进舒适。妥善固定呼吸机管路.用一次性橡胶手套吹气成气球状，支撑呼吸机 管道与气管插管连接部分，加用螺纹管，防止翻身时牵拉呼吸机管路对 患者气道黏膜造成刺激与不适。经口腔气管插管者，用3 M胶带固定气管插管，每次护理后更换胶 带，动作轻柔，防止牵拉刺激造成局部皮肤损伤，保护患者面部皮肤, 减轻不适感。