陕中医大西医外科学教案14急腹症-6肠梗阻.docx

授课教案（首页）课程名称：西医外科学 任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院 教研室：外科学教研室授课对象：10级中医学专业 授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第十四章第六节肠梗阻基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材）李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：1、外科学第8版 人民卫生出版社2、胃肠外科学人民卫生出版社教学目标：（一）知识目标：1 .掌握肠梗阻临床表现、诊断和治疗原则。2 .熟悉不同病因肠梗阻的临床特征、诊断和治疗原则。3 . 了解肠梗阻病因、分类。（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确诊断和治疗肠梗阻的能力。（三）情感目标通过本节课的学习，学生了解肠梗阻的基本知识,能对肠梗阻患者有更多的 理解和关爱,培养对急性腹痛患者正确的临床思维能力和处置策略。学生特点分析：学习西医外科学的学生已经学习了中医外科学、诊断学等基础课 和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，但西医基础较为薄 弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。教学重点：1 .肠梗阻临床表现、诊断和治疗。2 .肠梗阻的病理生理。教学难点：1 .肠梗阻的病理生理。2 .单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别诊断。解决方法和处理措施：1 .通过病案举例、图片、X线片等讲解肠梗阻的诊断和治疗。2 .通过对比分析讲解单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别，帮助学生理解。教学内容与教学活动：,教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体和板书结合方法教学，用图片展示的方法加深学生对 各型肠梗阻的印象。通过案例教学使学生对肠梗阻的诊断和治疗有一个感性的认 识，提高学习兴趣。教学反思与评价：,该教学单元是临床常见的急腹症之一，有些同学生活中有所接触，所以， 同学好理解，并且实用。此次，教学采用板书和多媒体结合，形象生动真切， 加入了病案分析、职业医师考试、研究生考试试题，多层次吸引学生，提高学生 的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：教学课件为自己制作的PPT，包含该节课程教学重点、教学目标，病案举例, 对比要点，典型X线片，本章节小结和复习思考题。教学改革：1 .启发式的教学方法：本节纯理论教学，比较抽象，以教师讲解为主，但应 融入启发式教学方法，变独白式教学为对话式教学，质疑设问，引导学生回答。2 .案例式教学：采取案例导入式教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段5分钟第十四章急腹症 第六节肠梗阻 重点内容：肠梗阻的病因分类、临床表现、治疗原则 单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别 常见的几类小肠梗阻特点 病案导入患者，男，3 2岁，饱食后于6小时前感脐周不适，渐加重 并感腹胀、腹痛，恶心，未 吐。于街道诊所诊断为急性胃肠炎 后予口服氟哌酸（4粒）治疗。3小时前腹痛加重，呈阵 发性 绞痛，否认向它处放射。再于地段卫生院诊断为急性单纯性阑尾 炎后予抗感染保守治疗（具体治疗措施及用约不详）。1小时前 因症状无缓解遂转至我院。自发病后患者未进饮食，排小便1 次，色黄，约1 5 0ml,未解大便亦无自肛门排气。患者曾于 5年前因急性阑尾 炎住院治疗（具体治疗不详），后又两度因同 一诊断住院，治疗同前,，否认曾行阑尾切除术。查体：T ： 36. 5 o C, P： 120 次/分，R： 22 次/分，BP： 80/60mmHgo 平卧，自主 体位，面色 苍白，唇干燥，胸式呼吸为主。腹膨隆，见肠形。 无腹肌紧张，脐周偏右侧广泛轻压痛，无 反跳痛，墨菲氏症阴 性。脐周叩诊广泛鼓音，移动性浊音阳性。肠鸣音：8次/分， 闻及气过水声。辅助检查：血常规：红细胞：5.5X10 12 / L, 血红蛋白：17 g /L,白细胞：8.0 X10 9 /L中性粒：0.78, 淋巴：0.22。X线立位平片示：回肠末端多处气液平面。1、诊 断：2、详述该患者第一诊断的诊断序列过程及诊断依据。3、 简述该患者治疗要点。定义：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻。板书并结合 多媒体病案教学5分钟5分钟10分钟解剖生理1 .小肠解剖生理小肠长35米，包括十二指肠、空肠和回肠肠壁分为浆膜、肌层（外纵内环）、粘膜肠粘膜表面有大量绒毛，绒毛为肠上皮细胞覆盖包括柱状、杯状 及内分泌细胞小肠主要功能是消化、吸收和分泌激素2 .结肠解剖生理病因分类：1、机械性肠梗阻（外压、内堵、肠壁病变）最常见2、动力性肠梗阻（麻痹性、痉挛性）无器质性的肠腔狭窄，较机械性肠梗阻为少3、血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生 肠麻痹，而使肠内容物不能运行4、高位（空肠上段）5、低位（回肠末段及结肠）6、单纯性7、绞窄性（肠壁有血运障碍）8、完全性9、不完全性病理和病理生理：各类型的病理变化不完全一致1、肠管局部病理生理改变：单纯性机械性肠梗阻：梗阻以上肠蠕动增多、肠管膨胀，梗阻以 下肠管瘪陷，膨胀和瘪陷交界处为梗阻所 在图片展示启发式教学急性完全性肠梗阻：肠腔压力升高一静脉回流受阻一肠壁水肿、 增厚、呈暗红色一动脉血运受阻一肠管变 成紫黑色一坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻：梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁 视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。2、全身性病理生理改变：a.体液丧失b.感染和中毒10分钟c.休克d.呼吸和循环功能障碍临床症状腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。注意：梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排气排便肠套叠：血性粘液样粪便。体格检查视诊：可见到肠型和蠕动波、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊音情况听诊：肠鸣音情况化验检查：血红蛋白值t血细胞比容t尿化重t白细胞、中性粒细胞t血气分析、血电解质、尿素氮肌酢、呕吐物、粪便15分钟x线检查：立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠神无上 述征象，也不能排除肠梗阻的可能。诊断1 ,是否肠梗阻2 .是机械性还是动力性梗阻结合病案教 学多媒体教学3 .是单纯性还是绞窄性4 .是高位还是低位5 .是完全性的还是不完全性的6 .是什么原因引起的绞窄性肠梗阻？起病即为持续性，或阵发性间期出现持续性呕吐出现早、剧烈、频繁病情进展迅速，早期出现休克15分钟 出现明显腹膜刺激征不对称性腹胀，局部隆起或触及压痛肿块血性腹水或胃肠道液积极非手术治疗症状体征无明显改善腹部X线符合（巨大孤立、咖啡豆征等）治 疗基础治疗1 .禁食、胃肠减压2 .纠正水电平衡3 .防止感染和中毒4、对症治疗10分钟解除梗阻手术：绞窄、肿瘤、先天畸形、保守无效非手术治疗：单纯性、粘连性、麻痹性对导入的病案进行讨论讨论式教学一、诊断分析：1、急性机械性低位单纯性肠梗阻诊断依据：a、存 在导致机械性肠梗阻的病因：既往腹腔感染病史；b、痛：无它处放射的 阵发性绞痛；c、吐：恶心但未吐，可能为低位梗阻；d、胀，感腹胀; e、闭：停止自肛门排气排便，高位梗阻可能性不大。f、望：腹膨隆， 见肠型；g、触：压痛，但无腹膜刺激征，考虑不是绞窄性；h、叩： 广泛鼓音，移动性浊音阳性；i、听：肠鸣音稍亢进，有气过水声；j、摄 片见气液平面。2、低血容量性休克，等渗性缺水 诊断依据：a、存在 导致脱水病因：肠梗阻b、面色苍白、唇干燥；c、P：120次/分，BP：80/60mmHg； d、血常规有血液浓缩表现；二、诊断序列：1、是否 为肠梗阻：见诊断依据；2、机械性还是动力性：机械性。存在导致肠粘 连病史腹腔感染，肠鸣音稍亢进，气过水声；3、单纯性还是绞窄性: 单纯性。阵发性疼痛而非持续性，休克出现较慢且程度轻，无明显腹膜刺 激征和全身中毒症状。4、高位还是低位：低位。恶心但无呕吐，完全性 10分钟停止肛门排气排便。5、完全性还是不完全性：完全性。完全停止肛门排气排便。6、梗阻原因：既往阑尾炎病史并发腹腔内感染导致的肠粘连。三、治疗要点：1、禁饮食，胃肠减压；2、纠正水电酸碱平衡紊乱， 营养支持治疗；3、控制感染；4、对症处理。几种常见的肠梗阻一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%原因：手术：最多炎症：肠粘连引起肠梗阻的条件肠腔缩窄粘连牵扯成角粘连带压迫肠神套入粘连环肠拌在粘连处扭转5分钟 预防：及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复二、肠扭转性质：闭神性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见轻：360度以下重:23周多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动5分钟5分钟症状特点：腹痛发作突然牵涉腰背部喜胸膝位或蜷曲侧卧位呕吐频繁、腹胀不显著易休克治疗方法：及时手术方式：扭转复位术肠切除术三、肠套叠小儿肠梗阻的常见病因，80%发生于2岁以下儿童，多为回肠末端套入结肠三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块X线：气钢灌肠，阻端呈“杯口”状或"弹簧”状治疗：早期：空气钢剂灌肠复位，疗效90%,压力为6080mmHg.手术方法：手术复位 肠切除课堂小结本章节学习了小肠的解剖和生理，肠梗阻的定义、病因 分类、肠梗阻的临床表现、肠梗阻的诊断及治疗原则。要 求同学们掌握肠梗阻的定义、病因分类、病理生理改变、 临床表现、诊断和治疗原则。复习思考和课堂测试题1、肠梗阻的病因分类？2、肠梗阻的临床表现处理原则？3、绞窄性肠梗阻的临床特征？