2023年版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南.docx

2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南全文中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结 核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大 但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病1。由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不 佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延 迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。鉴于中枢神经系统结核 病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年 来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我 国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统 结核病的诊治水平至关重要。鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑 膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神 经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南。本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列 重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合 中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度 和证据质量的分级定义见表 1。表 1推举意见的推举强度和证据质量的分级定义一、中枢神经系统结核病的诊断(一)临床特征推举意见 1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，)。 推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限(A，)。结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢 性及亚急性起病者居多。脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受 累、肢体运动障碍等局灶性神经系统病症和体征均可消灭。脑脊液检查通 常消灭以下变化：压力增高，外观澄清或呈毛玻璃样；白细胞计数为(100500)×106/L，以淋巴细胞占多数，但疾病早期局部患者可以中性粒细胞为主；蛋白质上升至 12 g/L；糖<2.2 mmol/L，95%的患者其脑脊液糖/同步血糖<0.52。脑和脊髓实质结核的神经系统病症取决 于病灶的位置3，多数患者无神经系统病症和体征 4。局灶性神经系统病症较少见，可消灭运动和小脑功能特别、脑垂体功能低下和脑干综合征 等3。(二)病原学诊断 推举意见 3：对于疑心中枢神经系统结核病的患者，推举进展脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培育。改进抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。对于不能明确诊断的患者，可行屡次检查以提高阳性率(A，)。推举意见 4：脑脊液送结核分枝杆菌病原学检测时，如标本量缺乏，优先送快速核酸检测(B，)。 脑脊液抗酸染色是诊断中枢神经系统结核病的快速、简便的方法，常将脑脊液离心沉淀后行齐-内染色和金胺-罗丹明荧光染色。通过脑脊液玻片离心法保存细胞的完整性，并在齐-内染色的同时使用去垢剂聚乙二醇辛基苯基醚(Triton X-100)，提高细胞膜的通透性，进展改进抗酸染色可提高结核性脑膜炎的诊断效能5,6，抗酸染色阳性时需留意应排解奴卡菌及非结核分枝杆菌。临床应用中最为普遍的是罗氏培育法，通常分枝杆菌生长 需 4 8 周 ， 不 利 于 早 期 确 诊 。 分 枝 杆 菌 生 长 指 示 管(Mycobacteria growth indicator tube，MGIT)培育法主要通过连续检测接种标本培育基所显示的荧光强度变化，来推断是否有分枝杆菌生长， 平均检出时间缩短至 14.4 d，最快10.0 d，且操作简洁。局部快速核酸检测技术通过检测结核分枝杆菌特有 rpoB 基因中的利福平耐药相关片段核心区域，数小时内可回报结果，在评估检测效能后可考虑作为结核性脑膜炎确实诊试验7。抗结核治疗后，抗酸染色、培育和核酸检测阳性率显著 下降。(三)影像学/免疫学/病理学诊断推举意见 5：对于疑心中枢神经系统结核病的患者，推举在治疗开头前或治疗后 48 h 内行头颅 MRI 增加或 CT 增加检查，作为诊断疾病、评估手术适应证和监测治疗应答的依据(A，)。推举意见 6：推举进展胸部 CT 及其他部位的影像学检查以查找神经系统以外的可疑活动性结核病灶，作为临床诊断依据或作为进一步病原学诊断的采样部位(A，)。 基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死和结核瘤是中枢神经系统结核病的主要影像学特征8，可单独或联合发生。颅底脑膜强化伴或不伴结核瘤是结核性脑膜炎最常见的征象，其诊断特异性高。约 20%的患者因闭塞性血管炎消灭脑梗死，最常累及基底节、内侧豆纹动脉和丘脑动脉的供血区域。MRI 增加检查对软脑膜病灶的显示优于 CT 检查，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)有助于觉察近的梗死，特别是基底节区的近梗死提示结核性脑膜炎。 液体衰减反转恢复 (fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)虽然对缺血灶显示更清楚，但是非急性期的梗死对结核性脑膜炎的早期诊断无明显帮助9。中枢神经系统结核病的影像学表现受年龄和患者的免疫状态影响，儿童比成人更易消灭脑积水，HIV 感染者颅底强化少见。脊膜炎和脊髓蛛网膜炎的表现与结核性脑膜炎几乎完全一样，MRI 检查是诊断脊髓蛛网膜炎的首选检查，特征包括脑脊液增多、脊髓蛛网膜下腔闭塞和硬脑膜粘连，以 T2 加权序列显示最正确，在矢状位表现为不规章的波浪状。脊髓受累时表现为脊髓梗死和脊髓空洞10。 脑实质结核的表现包括结核瘤、脑脓肿、结核性脑病和结核性脑炎，其中结核瘤受累区域多为皮质、髓质交界区和脑室四周区域，常合并结核性脑膜炎，儿童结核瘤好发于幕下，而成人则多发于幕上大脑半球和基底节区，影像学表现取决于结核瘤的分期。结核性脊髓炎的影像学表现与脑炎相像10。治疗 1 周后，T2W 图像上的脊髓炎病灶高信号范围缩小，增加后T1W 显示病灶边缘强化，四周水肿比强化区域更广泛，这些征象提示髓内结核瘤开头形成10。T2W 上的特别信号可在几周内消退，但增加后病灶的特别强化仍会持续数月。外周血干扰素释放试验主要用于结核感染的诊断，因国内普遍接种卡 介苗，故干扰素释放试验诊断活动性结核的价值优于结核菌素皮肤试验11，但在中枢神经系统结核病的诊断中存在确定的假阳性 12。脑脊液样本中的淋巴细胞数常凹凸不一，脑脊液干扰素释放试验诊断中枢神经系统结核病的灵敏性和特异性均受到影响11，应慎重对待其在中枢神经 系统结核病诊断中的关心作用。其他抗原、抗体检测的灵敏度和特异度均 不抱负，尚不适合作为中枢神经系统结核病的诊断和排解依据2。结核瘤的本质是慢性增生性肉芽肿。典型的结核瘤中心常为干酪样坏死，四周为放射状排列的上皮样细胞，其外周为浸润的淋巴细胞及纤维结 缔组织形成的包膜。如有时机取得脑和脊髓实质占位的颖标本进展活组 织检查，可通过病原核酸检测获得确诊结核病的依据。(四)临床诊断与鉴别诊断推举意见 7：中枢神经系统结核病在缺乏病原学诊断依据的状况下，推举综合临床表现、脑脊液表现、影像学表现和其他部位结核的依据，通过评分进展临床诊断(C，)。推举意见 8：对于疑心中枢神经系统结核病的患者，推举常规行脑脊液革于常规病原体筛查阴性或治疗效果不佳的患者，应依据地域、季节等特点进展少见病原体的筛查 (B，)。常规病原体筛查阴性时，可进一步行脑兰染色、墨汁染色、隐球菌荚膜抗原、细菌和真菌培育、梅毒、囊尾蚴虫、 布鲁菌血清学试验、脑脊液细胞形态学等检查帮助鉴别诊断 (A，)。对脊液病原学二代测序等技术检查以提高病原学检出率(B，)。分期，以评估病情的严峻程度及预后(A，)。推举意见 9：应对诊断为中枢神经系统结核病的患者进展改进的英国医学争论委员会(British Medical Research Council，MRC)结核性脑膜炎获得结核分枝杆菌的传统微生物学或核酸扩增试验阳性证据可确诊中枢神经系统结核病。在缺乏颅内病原学诊断依据的状况下，临床上消灭发 热、呕吐、易激惹、脑膜刺激征、抽搐、局灶性神经损伤、意识状态转变 中的一项或多项表现，符合诊断评分标准的相应分值(表 2),可诊断为中枢神经系统结核病。评分12 分或10 分(无法进展影像学检查时)为高度疑似病例，评分在 611 分或 69 分(无法进展影像学检查时)为疑似病例13。由于临床表现和脑脊液细胞学、生物化学等检查难以区分中枢神经系统结核病和下述疾病，所以临床评分为高度疑似病例和疑似病例时，需 结合年龄、机体免疫状态，以及地理位置、季节进展鉴别诊断，尽可能排 除以下疾病：治疗不彻底的化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜 脑炎、梅毒性脑膜炎、脑型疟疾、布鲁菌脑膜炎、寄生虫(血管圆线虫、棘 颚口线虫、弓蛔虫、囊尾蚴)引起的或嗜酸细胞性脑膜炎、脑弓形体病和细 菌性脑脓肿(脑成像表现为占位性损伤)、恶性肿瘤(如脑膜瘤、胶质瘤、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等肿瘤引起的癌性脑膜炎)、自身免疫性脑炎等。二代测序在诊断病毒、细菌、真菌和寄生虫感染方面具有确定的优势，常规方 法未检测到病原体且疑心为中枢神经系统感染者，行二代测序检测可进一 步提高病原学检出率。中枢神经系统结核病的严峻程度与最终病死率和致 残率亲热相关14，诊断时应以改进的 MRC 结核性脑膜炎分期标准(表 3) 进展分期以评估预后，MRC期患者的病情严峻，预后最差。表 2中枢神经系统结核病的临床诊断评分标准表 3结核性脑膜炎的改进的英国医学争论委员会分期标准二、中枢神经系统结核病的治疗(一)抗结核治疗 推举意见 10：全部中枢神经系统结核病的强化期疗程不少于 2 个月，全疗程不少于 12 个月(B, ) 。推举意见 11：强化期的抗结核治疗方案应包括不少于 4 个有效的抗结核药物(A，)，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺被推举作为优先选择的抗结核 药物(A，)，乙胺丁醇、二线注射类药物为可选的初始抗结核药物 (B， )。 推举意见 12：稳固期的抗结核治疗方案包括不少于 2 个有效的抗结核药物，推举使用异烟肼和利福平(A，)。推举意见 13：强化期的抗结核治疗承受高剂量利福平(静脉使用)、利奈唑胺(静脉使用)和氟喹诺酮，可能使重症患者获益(B，)。中枢神经系统结核病的化学治疗遵循肺结核的化学治疗模式，分为强化期和稳固期，但又与肺结核不同，最正确的药物治疗方案和各阶段的最正确 持续时间尚无定论。异烟肼的血脑屏障通透性好且具备很强的早期杀菌活 性15,16,17，推举作为联合化学治疗方案的根底用药，但大剂量异烟肼的临床获益尚不精准18,19,20；利福平的血脑屏障通透性较差，但对利福平耐药的中枢神经系统结核病患者的预后明显更差，同时使用含高剂量 利福平方案结核性脑膜炎患儿的病死率低于同期系统综述中报道的平均病死率14，提示利福平在中枢神经系统结核病治疗中应居重要地位，适合作为强化期的根底用药。一项随机比照争论显示，静脉使用利福平剂量 增加到 600 mg/d 时能提升脑脊液中的药物浓度，且不良反响未见明显增加21；随后更大样本量的争论承受口服高剂量利福平(15 mg/kg)，但未能进一步证明其获益19；故临床可考虑适当增加静脉用药剂量(一般不超过 600 mg/d)以增加早期抗结核治疗效果。吡嗪酰胺的口服吸取率高，易透过血脑屏障，对结核分枝杆菌持留菌有杀灭作用，在多项结核性脑膜炎的随机比照争论中均作为治疗方案的组合药物19,20,22,23。争论提示， 在结核性脑膜炎患者早期脑膜炎症明显时联合使用喹诺酮类药物能获益20,24。回忆性争论提示，在重症结核性脑膜炎及儿童结核性脑膜炎中加用利奈唑胺可获益25,26。乙胺丁醇可能诱发视神经炎，剂量为 1520 mg/kg 时的发生率近 3%，可能加重或混淆中枢神经系统结核病的疾病表现，尤其在昏迷患者中需慎重使用27。乙硫/丙硫异烟胺的血脑屏障通透性较好28。两项随机比照争论提示，结核性脑膜炎患儿承受乙硫异烟胺强化抗结核治疗可降低病死率29,30。环丝氨酸与其他结核药物不易发生穿插耐药，血脑屏障通透性较好，但要留意该药可引起局部神经、精神相关不良反响，包括头痛、眩晕、抑郁、特别精神行为等，严峻者可能产生冲动，既往有精神疾病或心理障碍患者慎用。二线注射类药物卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素的血脑屏障通透性较差，在早期脑膜炎症较明显时可作为替代药物选择。少数病例报道的药代动力学数据显示，氯法齐明及贝达喹啉几乎无法通过血脑屏障31,32，目前亦缺乏中枢神经系统结核病中的获益依据。具体推举的药物剂量和抗结核药物的血脑屏障通透性见表 4 和表 5。表 4中枢神经系统结核病治疗药物的常规剂量推举表 5抗结核药物的血脑屏障通透性33 (二)抗炎治疗及宿主导向治疗推举意见 14：推举中枢神经系统结核病患者尤其是重症患者，以及抗结核治疗中消灭冲突现象(paradoxicreaction)、有脊髓压迫病症的患者接受关心糖皮质激素治疗 (A， )。推举地塞米松每日剂量从0.30.4mg/kg 起始，渐渐减停，通常疗程为 48 周(B，)。脑内结核瘤患者承受关心糖皮质激素治疗可能获益，疗程可酌情延长(B，)。 结核性脑膜炎患者常伴有明显的脑脊液炎症反响。糖皮质激素作为抗结核治疗的关心药物，可以缓解蛛网膜下腔的炎症，减轻脑和脊髓水肿，降低颅内压力，减轻小血管炎症，从而削减血流减慢对脑组织的损伤。但糖皮质激素同时也会抑制免疫，导致结核分枝杆菌负荷增加，脑膜炎症减 轻后会造成局部抗结核药物渗入蛛网膜下腔的力气减弱，并引起胃肠道出 血、电解质失衡、高血糖和真菌或细菌感染。随机双盲比照争论临床试验 及系统综述说明，糖皮质激素能降低 HIV 阴性结核性脑膜炎患者的短期病死率16,34,35。抗结核治疗启动后，脑脊液炎症反响连续加重或颅内结核球扩大继发的病症加重，被称为冲突现象36,37。冲突现象或脊髓结核 继发的急性脊髓压迫症患者亦可能通过糖皮质激素治疗获益38。既往有 病例报道显示，抗结核药物和大剂量糖皮质激素无效的结核瘤和视穿插结 核患者使用沙利度胺会获益39，但目前支持其作为常规治疗手段的依据 尚不充分。(三)并发症治理 推举意见 15:疑心颅内压增高的患者应尽早进展脑影像学检查，以确定是否存在局灶性脑损伤和脑积水；建议定期行腰椎穿刺监测脑脊液压力，并尽早确定治疗方案(B，)。推举意见 16：发生低钠血症时，对低血容量患者通过钠和水的替换缓慢 订正，对高血容量患者通过液体限制订正(B，)。 中枢神经系统结核病患者常见的神经系统相关并发症包括癫痫发作、颅内压增高、脑积水、脑梗死、低钠血症。癫痫发作可由中枢神经系统结 核病累及脑实质、严峻的颅内压上升和低钠血症等引起，也可能因抗结核 药物的中枢神经系统不良反响引起，如环丝氨酸、氟喹诺酮类和异烟肼。 消灭癫痫发作时，应准时予抗癫痫药物终止发作，同时排查导致癫痫发作的因素，并进展血钾、钠、镁和氯化物等电解质检测，必要时行神经影像学与脑电图等检查。静脉注射地西泮主要用于把握急性发作，常用口服抗 癫痫药物包括卡马西平、丙戊酸、左乙拉西坦和苯妥英钠。中枢神经系统结核病治疗期间，神经功能恶化的最常见缘由是并发颅内压增高、脑梗死和脑积水。结核性脑膜炎感染中的脑梗死、血管炎和血管痉挛可能导致结核性脑膜炎患者的不良预后，可通过神经影像学检查诊断。小样本争论提示，未合并 HIV 感染的结核性脑膜炎患者应用阿司匹林80 150 mg 治疗 23 个月在削减并发的脑梗死方面有潜在获益40,41，但尚待高质量争论证明。颅内压增高的临床表现包括头痛、恶心、 呕吐，严峻者可消灭抽搐、意识障碍或脑疝的征象。视乳头水肿体征有助于诊断颅内压上升。格拉斯哥昏迷评分是评估脑损伤严峻程度的牢靠的量表指标。格拉斯哥昏迷评分小于 8 分提示严峻的颅内病灶和可能的颅内压增高。疑心颅内压增高时应尽早进展头颅 CT 或 MRI 检查，以明确是否存在脑积水、脑组织移位，甚至脑疝。顽固颅内压增高者应检查磁共振静脉造影(magnetic resonance venogram, MRV)排解颅内静脉窦血栓。正确诊断颅内压增高的最正确方法是直接测量颅内压力42。颅内压治理的主要目标应是维持颅内压低于20 mmHg(1 mmHg0.133 kPa，约 270 mmH2O)。使用渗透剂(如甘露醇)和利尿剂是降低颅内压增高的常用内科治疗方案。急性颅内压增高可行腰大池引流，降低脑疝风险。由于体温上升会加重颅内压增高，所以应乐观治疗中枢神经系统结核病相关的发热。低钠血症是中枢神经系统结核病常见的并发症之一，严峻的低钠血症(血清钠<120 mmol/L)可能导致昏迷加深和癫痫发作。在结核性脑膜炎中主要由于抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriateantidiuretic hormone secretion ， SIADH) 和脑性盐耗 (cerebral salt wasting)综合征导致低钠血症。SIADH 患者血容量通常偏高，机体总钠量正常，低钠血症为稀释性。脑性盐耗综合征患者尿量增多，尿钠排泄增多， 血容量通常减低。液体限制对脑性盐耗综合征患者有害，对 SIADH 患者有益，因此应亲热监测低钠血症患者的电解质和容量负荷，需明确病因， 并承受不同订正措施5,34。推举意见 17：通过内科治疗未能把握的交通性脑积水患者(B，)以及非交通性脑积水患者(A，) ，应考虑尽早行脑脊液引流，并适时行脑室分流手术干预。脑积水是中枢神经系统结核病患者需要神经外科干预最常见的缘由， 其中交通性脑积水占 70%80%43，脑积水可以无明显临床病症而仅在头颅影像学检查中被觉察。脑脊液循环堵塞时的早期影像学表现可能是正 常的。非交通性脑积水患者应尽早考虑脑室-腹腔分流治疗44,45,46，内 镜下第三脑室引流可作为替代方案47,48,49,50。对于伴有颅内压增高的中枢神经系统结核病患者，当其正在承受或已经承受了恰当的抗结核治 疗，并且实行保守疗法仍无法把握颅内压增加时，则考虑放置永久性脑室-腹腔分流装置。对于产生堵塞性脑积水或压迫脑干的结核瘤，以及导致瘫 痪的硬膜外病变，应考虑实行紧急手术减压2。结核瘤液化导致结核性脑 脓肿发生的可能性很小，但必要时需手术治疗51。三、中枢神经系统结核病治理的特别问题 (一)阅历性抗结核治疗推举意见 18：疑似中枢神经系统结核病患者应开头阅历性抗结核治疗。 一旦启动阅历性抗结核治疗，除非诊断变更，否则建议完成整个抗结核治 疗疗程(B，)。 中枢神经系统结核病患者延迟抗结核治疗会大幅度增加死亡风险和神经系统后遗症，因此疑心中枢神经系统结核病时通常需要阅历性治疗。迄 今尚鲜见争论明确启动或停顿阅历性治疗的时机。中枢神经系统结核病治 疗后可能消灭冲突现象，脑结核瘤更需数月时间才能有明显的影像学改善，关心使用的糖皮质激素也会导致病症有所改善。因此，短期的临床表现、脑脊液表现、影像学表现均不适合作为停顿阅历性抗结核治疗的依据。 除非考虑诊断变更，否则建议完成整个抗结核治疗疗程。(二)抗结核药物鞘内注射 推举意见 19：不推举常规进展抗结核药物鞘内注射B，。早期链霉素主要通过鞘内注射的方式治疗中枢神经系统结核病。2023 年曾报道耐多药结核性脑膜炎患者鞘内注射左氧氟沙星和阿米卡星取得较好的效果52。多个对中枢神经系统结核病有较明确治疗获益的药物，(三)中枢神经系统结核病患者承受抗结核药物治疗发生不良反响的特别处理如异烟肼、吡嗪酰胺、氟喹诺酮、利奈唑胺等均有较高的血脑屏障通透性， 而脑膜炎症时利福平、阿米卡星在脑脊液中的浓度增加，且反复鞘内注射会增加医源性感染风险53，因此不推举常规承受抗结核药物鞘内注射的方式治疗中枢神经系统结核病。推举意见 20：中枢神经系统结核病患者因肝功能特别停用抗结核药物时，推举意见 21：由于异烟肼和利福平是中枢神经系统结核病治疗中的关键药物，所以当转氨酶降至正常水寻常应亲热监测肝功能，并将异烟肼和利应承受肝损伤风险较小的抗结核药物来替代，以保证有效的抗结核治疗 (B，)。 福平渐渐添加到治疗方案中(B，)。(四)耐多药中枢神经系统结核病的处理推举意见 22：推举承受快速核酸检测或传统药物敏感试验评估全部中枢肝功能损伤是抗结核药物最常见的不良反响，假设仅消灭血清转氨酶<3 倍正常值上限(upper limits of normal，ULN)，并且患者无明显病症，无黄疸，可在亲热观看下进展保肝治疗，酌情停用肝损伤发生率高的抗结核药物。假设 ALT3 倍 ULN，或总胆红素2 倍 ULN，应停用有关抗结核药物，进展保肝治疗，并亲热观看。ALT5 倍 ULN，或虽 ALT<3 倍 ULN 但伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等病症，或总胆红素3 倍 ULN，应马上停用全部抗结核药。治疗中断是中枢神经系统结核病患者死亡的独立危急因素，一旦停用肝损伤药物后可考虑更换阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、 利奈唑胺等肝毒性相对较小的药物，并可添加氟喹诺酮类药物(莫西沙星或左氧氟沙星)进展替代治疗。抗结核药物的其他不良反响包括胃肠道反响、肾损伤、过敏反响、四周神经病变和精神病症等。关于抗结核治疗中消灭的药物不良反响及其相应处理措施，请参见耐药结核病化学治疗指南(2023 年简版)54和抗结核药物性肝损伤诊治指南(2023 年版)55。神经系统结核病患者的耐药风险(B，)。推举意见 23：利福平单耐药及耐多药中枢神经系统结核病患者的抗结核 治疗强化期不少于 8 个月，全疗程不少于 20 个月(B，) 。(五)儿童患者的特别治理无论是传统药物敏感试验还是分子药物敏感试验证明的利福平单耐药或耐多药中枢神经系统结核病，应确保强化期初始方案包含至少 4 种有效药物。莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺可作为优先选择药物替代利福平和(或)异烟肼。环丝氨酸、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、 对氨基水杨酸、美罗培南亦可选用。参照耐多药肺结核治疗中的疗程建议， 治疗时间不少于 20 个月，其中强化期为 8 个月56。(六)合并 HIV 感染者的特别治理大龄儿童和成人的中枢神经系统结核病常以非特异性病症起病，包括低热、食欲减退、消瘦、睡眠担忧、性情及精神转变和神经功能障碍病症 等。起病急缓不一，以缓慢及亚急性起病者居多。儿童中枢神经系统结核 病的临床表现多较隐匿，缺少特征性。近期的结核病患者接触史 (50% 90%)和非典型的神经系统表现在儿童中很常见57。早期诊断依靠具体询 问病史(包括亲热接触史及卡介苗接种史)，周密的临床观看，以及对本病的高度警觉性。儿童结核性脑膜炎最常见的脑 CT 检查表现为脑积水和颅底脑膜强化，并且与成人相比，这两种特征在儿童中更多见58，儿童中 枢神经系统结核病的抗结核治疗选药和推举参照表 4，国内争论显示在儿童结核性脑膜炎患者中加用利奈唑胺能获益26，儿童结核性脑膜炎患者 中的争论未显示出加用阿司匹林的获益59。推举意见 24：全部疑心中枢神经系统结核病的患者都应进展 HIV 感染检测(A，)。 推举意见 25：HIV 感染合并中枢神经系统结核病患者，不管 CD4T 淋巴细胞计数多少，均应进展抗反转录病毒治疗(anti-retroviral therapy，ART)，通常在抗结核治疗后 28 周内开头 ART(B，)。推举意见 26：对于 HIV 感染合并中枢神经系统结核病患者，推举使用含利福平的抗结核治疗方案及含有非核苷类反转录酶抑制剂的 ART(B，)， 也可使用含整合酶抑制剂的 ART，但需调整后者的剂量。使用含整合酶抑制剂的 ART 时，可考虑用利福布汀替代利福平，且无需调整剂量(B，)。如使用利福布汀的抗结核方案，也可选择含蛋白酶抑制剂的的ART(B，)。 HIV 感染者的中枢神经系统结核病临床表现、试验室检查和影像学特征与非 HIV 感染者相像。但中枢神经系统和肺部以外的结核病灶在 HIV 感染者中更为常见14,60,61，且 HIV 感染者脑脊液结核分枝杆菌涂片和培育阳性率可能更高。各种时机性感染和肿瘤均可引起 HIV 感染者的颅内病变，且与结核灶难以鉴别62。对于严峻免疫抑制(CD4T 淋巴细胞计数<100/L)的患者，应尽早开头 ART，但对于 CD4T 淋巴细胞计数较高的患者，需要推迟一段时间。ART 后可能会消灭结核相关的免疫重建炎症综合征。如较早启动ART，需亲热观看免疫重建炎症综合征的相关病情 变化和不良反响的发生状况。一项关于 HIV 感染合并结核性脑膜炎的争论说明，抗结核治疗后 2 周内开头 ART 与不良大事发生率和病死率上升相关，但尚不确定两者最正确的间隔时间63。HIV 感染合并中枢神经系统结核病的抗结核治疗方案或疗程与非 HIV 感染者一样，推举每日服用含有利福平或利福布汀的抗结核治疗方案64,65。尽管含 HIV 感染者的争论说明，关心使用地塞米松可能会改善结核性脑膜炎患者的预后38，但其在HIV 感染合并结核性脑膜炎患者中的疗效并未获得全都性的结论，仍存在不确定性66。