《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南(2023年版)》要点.docx

中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南2023 版要点原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率较高的 恶性肿瘤之一。近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，据我国国 家癌症中心统计，2023 年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位， 其中发病例约 78.7 万，死亡病例约 63.1 万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率存在区域差异，东北部最高，其次为中部、南部、 北部、东部，西北部最低。早期肺癌多无明显病症，临床上多数患者消灭 病症就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体 5 年生存率不高肺癌的筛查一、筛查人群的选择一年龄段2A 类推举证据本指南推举在 4575 岁人群中开展肺癌筛查。2023 年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在 45 岁之后显著增加，因此，推举肺癌筛查的起始年龄为 45 岁。75 岁之后，肺癌的年龄别发病率及死亡率有所下降，考虑到 75 岁以上人群的预期寿命、合并症、手术耐受性及筛查本钱等因素，对于>75 岁人群的肺癌筛查获益可能较小，因此，推举肺癌筛查的终止年龄为 75 岁。对于无法耐受可能的肺癌切除手术或罹患严重疾病预期寿命较短的个体不建议进展肺癌筛查。二肺癌的危急因素2A 类推举证据肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进展筛查是 目前国内外筛查指南的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年 龄外的肺癌危急因素，结合中国肺癌的发病特点，推举在符合年龄段的基 础上，含有以下危急因素之一的人群进展肺癌筛查。1. 吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。2. 二手烟或环境油烟吸入史： 亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推想可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。3. 职业致癌物质暴露史： 长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致 癌物。4. 个人肿瘤史： 既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带特别基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。5. 直系亲属肺癌家族史： 一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显上升。6. 慢性肺部疾病史： 慢性堵塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于安康人群。二、筛查技术一低剂量螺旋 CTLDCT1 类推举证据目前全球公布的肺癌筛查指南均推举承受 LDCT 用于肺癌筛查。二其他技术3 类推举证据对于可疑的气道病变，建议承受纤维支气管镜进一步检查。 三、筛查频率2A 类推举证据建议筛查的间隔时间为 1 年，并不推举间隔时间>2 年的筛查模式。年度筛查结果正常的，建议每 12 年继续筛查。四、筛查组织人员1 类推举证据实施肺癌筛查的关键是必需有多学科专家共同协作的团队，推举进展肺癌 筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。 五、筛查 CT 质控和阅片要求2B 类推举证据一CT 质量掌握建议有条件的医疗机构使用 16 排及以上的多排螺旋 CT 进展 LDCT 肺癌筛查。二阅片要求建议使用 DICOM 格式在工作站或 PACS 进展阅片，承受肺窗窗宽 15001 600HU，窗位-650-600HU及纵隔窗窗宽350380HU，窗位2540HU分别进展阅片。建议承受 多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。六、筛查结果治理一基线筛查结果治理建议2A 类推举证据1筛查觉察气道病变者建议临床干预，行纤维支气管镜检查，如纤维 支气管镜检查结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后打算是否进展临床治疗或进入下年度高区分率 CTHRCT筛查。2无肺内非钙化性结节检出阴性结果，或检出的非实性结节平均直径<8mm，或实性结节/局部实性结节的实性成分平均直径<5mm，建议进入下年度 LDCT 筛查。3 检出的非实性结节平均直径 8mm，或实性结节/局部实性结节的实性成分平均直径 5mm，如无法排解恶性结节，建议抗炎治疗或随访后复查HRCT。如结节完全吸取，建议进入下年度LDCT 筛查；如结节局部吸取， 3 个月后复查 HRCT；如连续吸取或完全吸取，建议进入下年度 LDCT 筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后打算是否进展临床治疗。如抗炎治疗或随访后复查 HRCT 觉察结节无吸取，建议多学科会诊后打算是否进行临床治疗或进入下年度 HRCT 筛查。对于高度疑心恶性的结节，建议进展临床诊疗。二年度筛查结果治理建议2A 类推举证据1筛查觉察发气道病变者建议临床干预，行纤维支气管镜检查，如 纤维支气管镜结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后打算是否进展临床治疗或进入下年度 HRCT 筛查。2如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度 LDCT 筛查。3如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进展临床诊疗。4检出发非钙化结节，如结节平均直径<5mm，建议 6 个月后复查 HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查； 如增大，建议多学科会诊后打算是否进展临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均直径5mm，建议抗炎治疗或随访，3 个月后复查 HRCT，如结节完全吸取，建议进入下年度筛查；如结节局部吸取，6 个月后复查 HRCT， 如连续吸取或完全吸取，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后打算是否进展临床治疗。如抗炎治疗或随访 3 个月后复查胸部HRCT，觉察结节无吸取，建议多学科会诊后打算是否进展临床治疗。三假阳性与过度诊断2A 类推举证据建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益 处、局限性和潜在的危害。肺癌的诊断一、肺癌的临床表现中心型肺癌可表现出相应的胸腔内病症，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、 胸闷、气急、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征、膈肌麻痹、 胸腔和心包积液、Pancoast 综合征等。远处转移可因转移部位不同而消灭不同的局部和全身病症。四周型肺癌早期常无呼吸道病症，随着病情的 进展，可消灭相应的呼吸道病症或转移相关病症。二、肺癌的关心影像学检查一胸部 X 线摄影虽然 X 线摄影空间区分率较高，但是密度区分率低于 CT，目前多用于入院常规检查或术后复查。二胸部 CT胸部 CT 可有效检出早期四周型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围， 是目前诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。三MRI 检查MRI 一般不用于肺癌常规检查，但可选择性用于以下状况，推断胸壁或纵隔受侵状况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，直径>8mm 疑难实性肺结节的鉴别诊断。另外，推举使用增加 MRI 检查判定有无脑转移和局部骨转移。四PET-CT 检查PET-CT 是诊断肺癌、分期与再分期、放疗靶区勾画尤其合并肺不张或有静脉 CT 造影禁忌证时、疗效和预后评估的最正确方法之一。推举有条件者进展 PET-CT 检查。五超声检查超声检查一般不用于肺癌的常规检查，常用于检查腹部脏器及浅表部位淋 巴结有无转移，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变进展超声引导下穿刺活检，还可用于检查有 无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可进展超声定位抽取积液。六骨扫描骨扫描是推断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。 三、猎取肺癌细胞学或组织学检查技术一痰液细胞学检查二胸腔穿刺术胸腔穿刺术可以猎取胸腔积液进展细胞学检查，以明确病理和进展肺癌分 期。三浅表淋巴结和皮下转移病灶活组织检查四经胸壁肺穿刺术在 CT 或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断四周型肺癌的首选方法之一。五支气管镜检查支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。六 常规经支气管镜针吸活检术TBNA和超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术EBUS-TBNA七纵隔镜检查八胸腔镜四、肺癌的血清学试验室检查血清学检查有助于肺癌的关心诊断、疗效推断和随访监测。目前推举常用 的原发性肺癌标志物有癌胚抗原CEA、神经元特异性烯醇化酶NSE、细胞角蛋白19 片段抗原CYFRA21-1、胃泌素释放肽前体 ProGRP、鳞状上皮细胞癌抗原SCCA等。肺癌的诊断通常需要结合影像学和病理学检查。一SCLCNSE 和 ProGRP 是诊断 SCLC 的首选指标。二非小细胞肺癌NSCLC在患者的血清中， CEA、SCCA 和 CYFRA21-1 水平的上升有助于诊断NSCLC。肺癌的病理学评估肺癌的病理学评估一、病理学亚型一病理学评估二病理组织学类型二、免疫组织化学检测2A 类推举证据一原则二形态学不明确的肺癌三晚期 NSCLC 三、分子病理学检测一标本类型二 根本原则肺癌的分期治疗原则1外科手术根治性切除是、期 NSCLC 的推举优选局部治疗方式。2 期 NSCLC 是一类异质明显的肿瘤。治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式1 类推举证据。A 期和少局部 B 期 NSCLC 的治疗模式分为不行切除和可切除。对于不行切除者，治疗以根治性同步放化疗为主；对于可切除者，治疗模式为以外科 为主的综合治疗2A 类推举证据。3期 NSCLC 患者的全身治疗建议在明确患者 NSCLC 病理类型鳞或非鳞和驱动基因突变状态并进展美国东部肿瘤协作组功能状态评分表 3的根底上，选择适合患者的全身治疗方案。肺癌的治疗一、期 NSCLC 患者的综合治疗图 5一外科治疗的重要性二手术方式三手术切除标准四术后关心治疗1. 完整切除切缘阴性R0 切除NSCLC 后续治疗：AT1a/b/cN0 期患者术后定期随访1 类推举证据。B T2aN0期患者术后可随访。AB 期患者，推举以铂类为根底的方案进展关心化疗，不建议行术后关心放疗1 类推举证据。B期术后觉察 EGFR 敏感基因突变的患者，可行奥希替尼关心靶向治疗1 类推举证据。2. 非完整切除切缘阳性 NSCLC 的后续治疗：AT1a/b/cN0期患者，术中觉察为 R1 或 R2 切除，均首选再次手术，放疗也可供选择 2B 类推举证据。BT2aN0/AT2bN0期患者，术中觉察为 R1 或 R2 切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视状况而定。 A 期患者均应进展关心化疗 2A 类推举证据。B 期 R1 切除患者可选择再次手术和术后关心化疗，或同步或序贯放化疗；R2 切除患者可选择再次手术和术后关心化疗，或者同步放化疗2A 类推举证据。五同期多原发癌2B 类推举证据1. 诊断：2. 分期：3. 治疗：首选外科手术治疗。六不适合手术或拒绝手术的早期 NSCLC 推举放射治疗不适合手术或拒绝手术的早期 NSCLC 的放射治疗：首选 SBRT1 类推举证据，适应证包括：不耐受手术的早期 NSCLC：高龄、严峻内科疾病、T12N0M0 期。可手术但拒绝手术的早期 NSCLC。不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足以下条件的状况下，可考虑进展 SBRT 治疗：二、期 NSCLC 患者的综合治疗一可切除类期 NSCLC1. 手术耐受性评估：术前必需评估患者的心肺功能，推举使认真电图和肺 功能检查进展评估1 类推举证据。由于 A 期患者术后需行关心治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗 2A 类推举证据。术前须排解患者其他器官的严峻合并症，包括 6 个月内心脑血管大事心肌梗死、卒中等、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等 2A 类推举证据。高龄患者的数据报道较少，手术应慎重 2A 类推举证据。2. 手术时机和方式：二不行切除类期 NSCLC1. 推举根治性同步放化疗1 类推举证据：2. 序贯放化疗：3. 诱导和稳固治疗：三、期 NSCLC 患者的全身治疗图 9一一线治疗1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗：2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：3. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：4. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：二二线及后线治疗首先乐观鼓舞后线患者参与药临床试验。1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：3. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：4. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗： 四、寡病灶转移的期 NSCLC 患者的治疗对于寡转移晚期 NSCLC 患者，在全身标准治疗根底上，应实行乐观的局部治疗，使患者生存获益到达最大化。五、SCLC 和 LCNEC 的治疗一SCLC 患者的治疗1. 局限期 SCLC 患者的治疗图 10：2. 广泛期 SCLC 患者的一线治疗图 11：3. SCLC 患者的 PCI：4. 二线治疗图 12：5. 三线治疗：6. 老年 SCLC 患者的治疗：二肺 LCNEC 患者的治疗肺 LCNEC 的发病率低，占肺癌的 3%，目前尚无统一的治疗标准，推举参考非鳞状 NSCLC 的治疗原则，内科治疗可承受依托泊苷+铂类方案治疗2B 类推举证据。随 访一、期初始治疗为外科手术±化疗或 SBRT 治疗后和可手术切除 A 期 NSCLC R0 切除术后，无临床病症或病症稳定者二、局部晚期 NSCLC不行手术的 A 期和 B 期放化疗后，无临床病症或病症稳定者三、期 NSCLC 患者全身治疗完毕后中华医学会肺癌临床诊疗指南强调了肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等诊治措施在国内应用的标准性及可及性，以国家批准的应用指征为原则 及准绳，以国内实际可应用的药品为根底，结合国际会议上发表的中国专 家基于中国患者的最肺癌诊疗相关根底争论报告以及中国肺癌领域专家在过去 1 年中取得的学术进展，最终形成指南。