临床用血前评估和用血后评价及考核制度.docx

临床用血前评估和用血后评价及考核制度I目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、 合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用 血权限认定的指标体系，评价临床科室和医师合理用血和输血后 疗效评估的实施情况。II范围适用于对本院各临床用血科室申请医师的管理。III制度一、用血合理性的评价（一）输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同 意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。（二）输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记 录、输血记录及输血病程。（三）输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害 的发生、处理和记录。二、评价方法（一）评价内容：1.输血申请单的填写是否规范；2.病 历首页的填写；3.输血前检测；4.输血治疗知情同意书的填写；5.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；6.大量用血是 否有审批；7.病程记录是否完整；8.输血后疗效评价情况；9.临 时医嘱与输血的一致性；10.患者病情是否符合临床输血指征； 11.输血不良反应的回报。（二）科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评 价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核 与用血权限的认定管理。1 .每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输 血后评价，就其用血的合理性进行评价并签名。输血评价表作为 科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。2 .各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例 临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份， 一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别 送医务科、输血科，以供进行临床科室用血情况考核。3 .各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检 查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施， 并在日常工作中落实好整改措施，以确保临床用血质量不断提高。（三）输血科评价：医务科授权输血科每月对医师合理用血 情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科。（四）医务科评价：根据报送材料和每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医 疗质量通报的一部份内容，医务科每季度对临床科室及医师合理 用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管 理评定和医师用血权限的认定管理，针对医务人员输血质量中出 现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员 进行输血技术规范的再学习培训。三、公示与管理以上检查结果将在全院公示，并按医院用血奖惩措施进行处 理，措施如下：（一）对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教 育，督促其认真学习相关知识。（二）连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权 限降一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并 进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再 恢复其用血权限。（三）连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用 血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将给予 批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考 核，考核合格后，再恢复其用血权限。评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合 理、安全、有效用血。IV参考依据1 .医疗机构用血管理办法（2012版）2 .临床输血技术规范（卫医发2000） 184号）