“三新”项目申报表.docx

“三新”项目申报表项目名称： 申报科室：项目负责人：申报日期：霍邱县第一人民医院填表说明1 . “三新”项目是指首次在本院开展的新检查项目、应用于临床的 新技术、新疗法。2 .该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的“三新”项目。3 .表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出 现时可以使用缩写。4 .填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹 要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，可以自行加页。5 .项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。6 .如项目涉及医疗器械、药品的，提供相应的证件的复印件。7 .本表一式二份，一份由科室留存，一份由医务科备案。项目 名称项目 水平A.院内空白口B.县内领先口 C.市内领先口D.省内领先口E.国内领先口项目 负责人性别出生年月专业技 术职称学历学位参 加 该 项 目 的 主 要 成 员姓名性别年 龄专业技术职 称（务）项目具体分工签名项目的理论依据及工作基础该项目的开展现状该项目涉及的器械、药品、试剂情况及资金投入该项目的经济效益及社会效益实施该项目的医疗技术风险和防范措施科室意见主任签字：年 月 日医务科意见科长签字：年 月 日伦理委员会意见签字：年 月 日医疗技术管理委员会意见签字：年 月 日院领导审批意见签字：年 月 日